درمان اختلالات شخصیت

اختلالات شخصیت چیست و چه درمانی دارد؟

فهم شخصیت و اختلالات آن سبب افتراق بنیادین روان‌پزشکی از تمامی شاخه‌های طب می‌شود. انسان به‌ قول س. رابرتم کلونینجر موجودی خودآگاه است نه یک شیء شبیه ماشین فاقد خودآ‌گاهی. شخصیت به همه‌ی خصوصیاتی اطلاق می‌شود که به شیوه‌ای منحصر به فرد با محیط‌های متغیر درونی و بیرونی انطباق حاصل کرده‌اند. در این مقاله به درمان اختلالات شخصیت پرداخته شده است.
اختلال شخصیت اختلالی شایع و مزمن است. میزان شیوع آن در جمعیت عمومی 10 تا 20 درصد تخمین زده می‌شود و علائم آن در طی چند دهه تظاهر می‌کند. اختلال شخصیت عامل زمینه‌ساز اختلالات روان‌پزشکی (مانند مصرف مواد، خودکشی، اختلالات عاطفی، اختلالات کنترل تکانه، اختلالات خوردن و اختلالات اضطرابی) است و در نتایج درمانی بسیاری سندرم‌های بالینی تداخل نموده و میزان از کارافتاداگی، بیماری‌ها و مرگ‌ومیر این بیماران را افزایش می‌دهد.
احتمال آن‌که بیماران دچار اختلال شخصیت تن به کمک‌های پزشکی ندهند و داشتن هرگونه مشکلی را انکار کنند‌، بسیار بیشتر از این احتمال در بیماران دچار اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی‌، یا اختلال وسواسی- جبری است. علائم اختلال شخصیت‌، برون دگرساز (آلوپلاستیک) است، یعنی می‌تواند محیط بیرونی خود را تغییر دهد و بر نیازهای خود منطبق سازد و نیز خود- همخوان (ego-syntonic) است، یعنی برای ایگوی فرد قابل قبول و پذیرفتنی است؛ لذا افراد دچار اختلال شخصیت از بابت رفتار غیرانطباقی خود احساس اضطراب نمی‌کنند. از آن‌جا که این‌گونه افراد به‌طور معمول از ‌آنچه اجتماع به‌عنوان علایم آن‌ها می‌شناسند، احساس ناراحتی نمی‌کنند‌، اغلب آ‌ن‌ها را فاقد انگیزه‌ی درمان و مقاوم دربرابر آن می‌دانند.

طبقه‌بندی اختلالات شخصیتی

اختلال شخصیت کلی طبق تعریف پنجمین ویرایش کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانیت (DSM-5) عبارت است از تجارب درون‌ذهنی و رفتاری بادوامی که دور از معیارهای فرهنگی فرد است، نفوذی غیرقابل انعطاف دارد، از نوجوانی یا جوانی شروع می‌شود، در طول زمان تغییر نمی‌کند و موجب ناخشنودی فرد و مختل شدن کارکردهایش می‌شود. دست‌کم در دو حوزه از چهار حوزه‌ی زیر تظاهر می‌کند:
شناخت‌، عاطفه‌مندی‌، کارکرد بین فردی یا کنترل تکانه. هرگاه صفات شخصیتی، غیرقابل انعطاف و غیرانطباقی باشد و کارکردهای فرد را مختل سازد یا رنج و عذاب درون‌ذهنی برایش ایجاد کند، تشخیص اختلال شخصیت را می‌توان مطرح کرد.
در DSM-5 اختلالات شخصیت به سه دسته (کلاستر‌) تقسیم می‌شود.

دسته‌ی «A (cluster A) عبارت است از سه اختلال پارانوئید، اسکزویید‌، و اسکیزوتایپی؛ افراد مبتلا به این اختلالات اغلب غریب و نامتعارف به‌نظر می‌رسند.»

دسته‌ی «B (Cluster B) عبارت است از چهار اختلال شخصیت ضداجتماعی (antisocial)، مرزی (borderline)، نمایشی (histrionic)‌ و خودشیفته (Narcissistic)؛ افراد مبتلا به این اختلالات اغلب نمایشی، نامتعادل، و دمدمی‌اند.»

دسته‌ی «C (cluster C) عبارت است از اختلالات شخصیت دوری‌گزین (avoidant)، وابسته (dependent)، وسواسی- جبری، افراد ابتلا به این اختلالات اغلب مضطرب و هراسان به‌نظر می‌رسند. در بسیاری از افراد صفاتی وجود دارد که منحصر به اختلال شخصیت واحدی نمی‌شود. اگر بیمار واجد ملاک‌های مربوط به بیش از یک اختلال شخصیت باشد، همه‌ی آ‌ن‌ها را باید در تشخیص مطرح کرد.»

انواع سبب‌شناسی و درمان اختلالات شخصیت

نقش عوامل ژنتیک در اختلالات شخصیت

بهترین مدرکی که نقش عوامل ژنتیک را در ایجاد اختلالات شخصیت اثبات می‌کند، از بررسی اختلالات روان‌پزشکی در پانزده‌ هزار جفت دوقلو در ایالات متحده به‌دست ‌آمده است. در این مطالعات معلوم شده که همگامیِ (concordance) دوقلوهای تک‌تخمکی (MZ) از نظر ابتلا به اختلالات شخصیت چندین برابر همگامی دوقلوهای دوتخمکی (DZ) است. وانگهی طبق یک بررسی‌، با سنجش‌های متعدد از نظر شخصیت و مزاج (temperament)، علایق شغلی و تفریحی و نگرش‌های اجتماعی معلوم شده که دوقلوهای تک‌تخمکیِ جداپرورد (دوقلوهای تک تخمکی‌ای که جدا از هم بزرگ شده‌اند) به اندازه دوقلوهای تک‌تخمکیِ هم‌پرورد به هم شباهت دارند.
اختلالات شخصیت دسته‌ی «A» (پارانوئید، اسکزوئید،‌ و اسکیزوتایپی) در بستگان تنی مبتلا به اسکیزوفرنی شایع‌تر از گروه‌های شاهد است. تعداد بستگان مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی در سابقه‌ی خانوادگی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به‌مراتب بیشتر از گروه‌های شاهد است. همبستگی دو اختلال شخصیت پارانوئید و اسکیزوئید با اسکیزوفرنی، کمتر است.
اختلالات شخصیت دسته‌ی «B» (ضداجتماعی، مرزی، نمایشی و خودشیفته) نیز اساسی وراثتی دارند. اختلال شخصیت ضداجتماعی با اختلالات مربوط به مصرف الکل رابطه دارد. افسردگی در سابقه خانوادگی بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی (borderline) شایع است. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بیش از گروه شاهد بستگان مبتلا به اختلالات خلقی دارند و اختلال شخصیت مرزی اغلب با اختلالات خلقی هم‌زمان می‌شود. رابطه‌ای قوی میان اختلال شخصیت نمایشی و اختلال جسمانی‌‌سازی‌ (somatization) یا سندروم بریکه دیده شده است؛ به این صورت که افراد مبتلا به هریک از این دو اختلال‌، اغلب علایمی از اختلال دیگر را هم نشان می‌دهند.
اختلالات شخصیت دسته‌ی «C» هم ممکن است مبنایی وراثتی داشته باشند. بیماران دچار اختلال شخصیت دوری‌گزین اغلب سطح اضطراب بالایی دارند. همگامی صفات وسواسی- جبری در دوقلوهای تک‌تخمکی بشتر از دوقلوهای دوتخمکی است و افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی- جبری برخی از علایم مربوط به افسردگی را هم دارند؛ مثل کوتاه بودن دوره‌ی REM- نهفتگی‌، و غیرطبیعی بودن نتایج ‌آزمن فرونشانی دگزامتازون (DST).

نقش عوامل زیستی و اختلالات شخصیتی

هورمون‌ها

افرادی که صفات تکانشی (impulsive) از خود نشان می‌دهند، اغلب سطح تستوسترون، 17- استرادیول، و استرون بالایی دارند. در نخستین (پریمات)‌های ماقبل انسان، ‌آندروژن‌ها احتمال پرخاشگری و رفتار جنسی بیشتر می‌کنند، اما نقش تستوسترون در پرخاشگری انسان روشن نیست. برخی از بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی که علایم افسردگی هم دارند، نتایج غیرطبیعی در DST نشان می‌دهند.

مونوآمین اکسیداز پلاکت‌ها

پایین بودن سطح منوآ‌مین اکسیداز (MAO) پلاکت‌ها را در میمون‌ها با پرتحرک و معاشراتی بودن ‌آن‌ها مرتبط دانست. دانشجویانی که سطح منوآمین اکسیداز پلاکتی‌شان کم است،‌ آ‌ن‌طور که خودشان گزارش می‌کنند، در مقایسه با دانشجویانی که سطح منو‌آمین اسکیداز پلاکتی بالایی دارند، وقت بیشتری را در فعالیت‌های اجتماعی مصرف می‌کنند. پایین بودن سطح MAO پلاکتی را در برخی از بیماران اسکیزوتایپی نیز ذکر کرده‌اند.

حرکات تعقیبی ظریف چشم یکی از اختلالات شخصیتی

حرکات تعقیب آرام چشم در بیماران واجد صفات درون‌گرایی، اعتماد به نفس، اندک و انزوا نیز در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی، به‌صورت جهشی (saccadic) است. این یافته‌ها از نظر بالینی متضمن هیچ معنایی نیست، اما نقش وراثت را نشان می‌دهد.

عصب- رسانه‌ها (Neurotransmitters)

اندروفین‌ها اثراتی شبیه مرفین برون‌زاد (اگزوژن) از جمله اثر ضد درد و سرکوب حالت برانگیختگی دارند. بالا بدن سطح اندروفین درون‌زاد ممکن است با بلغمی‌مزاج (phlegmatic) بودن فرد رابطه داشته باشد. بررسی‌هایی که درمورد صفات شخصیتی و دستگاه‌های دوپامینرژیک و سروتونرژیک انجام شده نشان می‌‌دهد که این ناقلین عصبی‌، کارکردی در جهت برانگیختگی و فعال‌سازی دارند. 5- هیدروکسی ایندول استیک اسید (5-HIAA) که سوخت- سازه‌ی (متابولیت) سروتونین است در افرادی که اقدام به خودکشی می‌کنند و در بیمارانی که تکانشی (impulsive) و پرخاشگرند، پایین است.
بالا بردن سطح سروتونین با داروهای سروتونرژیک از قبیل فلوکستین (prozac) ممکن است تغییرات بارزی در برخی از صفات شخصیتی ایجاد کند. سروتونین باعث کاهش افسردگی، تکانشگری (impulsiveness)، و نشخوار ذهنی (rumination) در بسیاری از افراد می‌شود و می‌تواند احساس عمومی سلامتی و خوب بودن ایجاد کند. افزایش دوپامین در دستگاه عصبی مرکزی با برخی از داروهای روانی (psychostimulant) مثل آمفتامین می‌تواند ایجاد سرخوشی (euphoria) کند. اثرات عصب- رسانه‌ها بر صفات شخصیتی، علاقه خیلی‌ها را به خود جلب کرده است و در عین حال، از این نظر که ‌آیا صفات شخصیتی، ذاتی است یا اکتسابی‌، اختلاف‌نظر مهمی نیز ایجاد کرده است.

الکتروفیزیولوژی و اختلالات شخصیتی

تغییر سرعت هدایت الکتریکی در الکتروانسفالوگرام (EEG) در برخی از بیماران دچار اختلالات شخصیت دیده می‌شود که از همه شایع‌تر در دو نوع ضداجتماعی و مرزی بوده است؛ این تغییرات به‌صورت امواج کند دیده می‌شود.

عوامل روان‌کاوانه و درمان اختلالات شخصیت

زیگموند فروید مطرح کرده بود که صفات شخصیتی با تثبیت (fixation) یکی از مراحل رشد روانی- جنسی ارتباط دارد. مثلاً فردی که منش دهانی دارد‌، فردی است منفعل و وابسته‌، چون در مرحله‌ی دهانی تثبیت شده است و فرد در این مرحله برای دریافت غذا عمدتاً به دیگران وابسته است. افراد دارای منش مقعدی، به‌دلیل کشمکش‌های دوره‌ی مقعدی در زمینه آموزش آداب توالت افرادی لجوج و یک‌‌دنده، خسیس و بسیار باوجدان هستند.
پس از فروید‌، ویلهلم رایش اصطلاح زره منش را وضع کرد و منظورش سبک‌های دفاعی مشخصه‌ای بود که افراد به‌کار می‌برند تا از خود دربرابر تکانه‌ای درونی‌شان و نیز در برابر اضطراب بین فردی‌ای که در روابط خود با افراد مهم زندگی‌شان پیدا می‌کنند، محافظت کنند. تأثیر اندیشه‌های «رایش» بر نظراتی که امروزه هم در مورد شخصیت و اختلالات ‌آن ابراز می‌شود، مشهود است. برای مثال صبغه‌ی منحصربه‌فرد شخصیتِ هر انسان را عمدتاً سازوکار (مکانیسم‌)های دفاعی مشخصه‌ی او تعیین می‌کند. هریک از اختلالات شخصیت در محور II دارای تعدادی دفاع است که بالینگر با کمک آن‌ها نوع اختلالی را که در منش فرد وجود دارد، می‌تواند شناسایی کند. مثلاً افراد دچار اختلال شخصیت بدگمان (پارانوئید)، از فرافکنی (projection) استفاده می‌کنند، در حالی‌که اختلال شخصیت اسکیزوئید با کناره‌گیری همراه است.
اگر دفاع‌‌ها مؤثر واقع شود،‌ افراد مبتلا به اختلالات شخصیت می‌توانند بر احساساتی از قبیل اضطراب‌، افسردگی، خشم، شرم‌، و گناه فائق ‌آیند. لذا این‌ها رفتارشان را خود- هم‌خوان (ego-syntonic می‌یابند، یعنی این رفتار علی‌رغم اثر سوئی که بر دیگران می‌گذارد، هیچ رنج و عذابی برای خود بیمار ندارد. این‌گونه بیماران از درگیر شدن در روند درمان نیز اکراه دارند؛ دفاع‌‌هایشان برای تسلط بر حالات عاطفی ناخوشایندشان اهمیت دارد و لذا آن‌ها تمایلی به دست برداشتن از این دفاع‌ها ندارند.
علاوه بر دفاع‌های مشخص در اختلالات شخصیت یکی دیگر از خصایص محوری از اختلالات شخصیت، نوع روابط ابژه‌ای درونی بیمار است. در سیر رشد، الگوهای ویژه‌ای از روابط خود با دیگران درونی می‌شود. کودک از طریق درون‌فکنی (interjection)،‌ والد خود را هر فرد مهم دیگری را درونی می‌کند و به این ترتیب با او مثل یک موجود درونی رفتار می‌کند؛ موجودی که همواره یک ابژه (object) می‌ماند، نه خود (self) فرد. از طرف دیگر، کودک طی همانندسازی، والدین خود و سایر افراد را نیز به‌گونه‌ای درونی می‌کند که صفات آن‌ها (صفات ابژه‌های بیرونی) جزئی از وجودش می‌شود و او «واجد» آن صفات می‌گردد. این دو دسته بازنمود درونی یعنی بازنمودهای خود و بازنمودهای ابژه نقشی اساسی در تشکیل شخصیت دارند و وجوه مختلف آن‌ها از طریق برونی‌سازی (externalization) و همانندسازیِ فرافکنانه، در روابط بین‌فردی متجلی می‌شود؛ به این ترتیب، دیگران مجبور به ایفای نقشی خاص در زندگی درونی بیمارم می‌گردند. از این روست که یکی دیگر از ویژگی‌های بیماران دچار اختلالات شخصیت، نحوه‌ی خاص روابط بین‌فردی آن‌هاست که ریشه در نوع روابطی دارد که بیمار با عینیت درونی خود برقرار می‌کند.

سازوکارهای دفاعی (مکانیسم‌های دفاعی)

روان‌پزشک برای آن‌‌که بتواند به بیماران دچار اختلالات شخصیت کمک بکند، نخست باید دفاع‌های زیربنایی ‌آن‌ها را بشناسد. دفاع، فرآیند ذهنی ناخودآگاهی است که ایگو به‌کار می‌گیرد تا تعارض‌هایی را که بین چهار قطب اصلی زندگی درونی‌اش وجود دارد‌، حل کند؛ این چهار قطب عبارت است از غریزه (instinct) (خواسته یا نیاز)، واقعیت (reality)، افراد مهم و وجدان (conscience). دفاع‌ها در مؤثرترین حالت خود به‌ویژه در افراد مبتلا به اختلالات شخصیت می‌توانند اضطراب و افسردگی را به کلی از بین ببرند. پس یکی از دلایل عمده‌ی افراد مبتلا به اختلالات شخصیت از تغییر ندادن رفتارشان همین است که دست کشیدن از هر دفاع یعنی بیشتر شدن اضطراب و افسردگی خودآگاهانه‌ی ‌آن‌ها.
مشخصه‌ی بیماران به اختلالات شخصیت شاید این باشد که سازوکار دفاعی‌شان بسیار جزمی و مسلط است؛ با این حال هر بیمار از چندین دفاع استفاده می‌کند. به همین دلیل در این قسمت نحوه‌ی تدبیر مکانیسم‌های دفاعی مورد استفاده‌‌ی بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت را یک‌جا- نه برای هر اختلال، جداگانه- مورد بحث قرار می‌دهیم. بسیاری از جمع‌بندی‌هایی که این‌جا به زبان روان‌پزشکی روان‌کاوانه ارائه می‌شود، قابل تحلیل به اصولی هم‌خوان با رویکردهای شناختی و رفتاری نیز هست.

خیال‌پردازی (fantasy)

خیلی از کسانی که اغلب انگ اسکیزوئید بر آن‌ها زده می‌شود، یعنی افراد نامتعارف‌، گوشه‌گیر و هراسان، با خلق یک زندگی تخیلی به‌ویژه دوستانی تخیلی در درون خود به تسکین و ارضای خود می‌پردازند. این‌گونه افراد، به‌دلیل و ابستگی فراوانشان به خیال‌پردازی، اغلب بسیار سرد و نجوش به‌نظر می‌رسند. درمانگر باید معاشرتی نبودن آن‌ها را به حساب ترسشان از صمیمیت بگذارد و بر آ‌‌ن‌ها خرده نگیرد یا اگر او را طرد کردند، دلخور نشود. درمانگر همواره باید با ‌آرامش، اطمینان‌بخشی‌، و تعمق، نسبت به ‌آن‌ها علاقه و توجه نشان دهد‌، بی‌آن‌که اصراری برای دیدن واکنش متقابل از جانب آن‌ها داشته باشد. اگر ترسی ر ا که آن‌ها از صمیمیت و نزدیکی دارند، دریابیم و به راه‌های نامتعارفی که آن‌ها در زندگی و روابط خود برمی‌گزینند‌، توجه و احترام نشان دهیم، مفید و نیز درمانی خواهد بود.

تجزیه (dissociation)

تجزیه یا انکار (denial) آن است که فرد مثل «پولیانا» به‌جای حالت عاطفی ناخوشایند خود، حالات عاطفی خوشایندی را بنشاند. کسانی که از تحزیه به‌وفور استفاده می‌کنند، اغلب نمایشی و از نظر هیجانی، سطحی به‌نظر می‌رسند و ممکن است انگ شخصیت نمایشی (histrionic) بر آن‌ها زده شود. رفتار این افراد یادآور نوجوانان مضطربی است که برای رفع اضطرابشان بی‌مهابا خطر می‌کنند، آ‌ن‌هم خطرهایی مهیج. اگر این‌گونه بیماران را صرفاً پرشور و اغواگر بی‌انگاریم، از اضطراب آن‌ها غافل مانده‌ایم؛ از آن طرف‌، مقابله با آن‌ها نیز به‌دلیل آسیب‌پذیری‌ها و نواقصیت که دارند، باعث می‌شود که دفاعی‌تر شوند. این‌ها دلشان می‌خواهد از جذابیت و شجاعت‌شان تعریف شود، به همین دلیل درمانگر خیلی هم نباید خوددار و ساکت بما ند. درمانگر باید بداند که این‌گونه بیماران اغلب از سر بی‌دقتی دروغ می‌گویند، لذا نباید آرامش و ثبات خود را از دست بدهد، بلکه باید امکان برون‌ریزی اضطراب‌هایشان را به آن‌ها بدهد؛ آن‌ها ممکن است در این روند چیزی را که «ازیاد برده بودند». اغلب بهترین روش برخورد با تجزیه و انکار این است که درمانگر نیز از جابه‌جایی (displacement) استفاده کند. به این ترتیب که بالینگر با بیمار به صحبت درباره‌ی همان موضوع مورد انکار بپردازد، اما آن را درد دلِ مسئله‌ ای طرح کند که خطر و تهدید کمتری برای بیمار دارد. هم‌دلی کردن بالینگر با حالت عاطفی انکارشده‌ی این‌گونه بیماران بدون آن‌که ‌آ‌ن‌ها را به مقابله‌ی مستقیم با واقعیت ببرد، ممکن است باعث شود که بیمار خودش مسئله‌ی اصلی را تدریجاً مطرح کند.

جداسازی

جداسازی‌، مشخصه‌ی افراد منظم و مطرح شده است که انگ شخصیت وسواسی- جبری به آن‌ها زده می‌شود؛‌ این‌ها برخلاف افراد مبتلا به شخصیت نمایشی، واقعیت را با تمام جزئیاتش به‌یاد می‌آورند، بی‌آن‌که هیچ حالت عاطفی‌‌ای در ‌آن‌ها پیدا شود. این‌گونه بیماران در وضعیت‌های بحرانی، خویشتن‌داری، رفتار اجتماعی بیش از حد رسمی، و سماجت و یکدندگی‌شان تشدید می‌شود. سلطه‌جویی بیمار ممکن است بالینگر را به ستوه آ‌ورد یا کلافه سازد. این‌گونه بیماران از توضیحات دقیق،ن منسجم، و منطقی‌، اغلب خوششان می‌آید و کارآیی، پاکیزگی، و وقت‌شناسی ار ارج می‌نهند. بالینگر به‌محض فراهم شدن امکانات مراقبت از بیمار از خودش باید اجازه آن را بدهد و از این‌که خود را به دام نزاع قدرت با ‌آ‌ن‌ها بیندازد، باید حذر کند.

فرافکنی (projection)

در فرافکنی‌، بیمار احساسات نامقبول خودش را به دیگران نسبت می‌دهد. عیب‌جویی‌های مفرط بیمار و حساسیتش به خرده‌گیری ممکن است به جمع‌آوری مغرضانه‌ی مدراک بی‌ عدالتی شبیه باشد، اما در مقابل این اقدامات نباید حالت دفاعی گرفت و به مجادله پرداخت. بلکه بالینگر باید کوچکترین اشتباه خود را به‌عهده بگیرد و احتمال بروز مشکلات ‌آینه را به‌صراحت بپذیرد. صداقت کامل، رعایت حقوق بیمار، و حفظ همان فاصله‌ی رسمیت و در عین حال حقوق بیمار،‌ و حفظ همان فاصله‌ی رسمی و در عین حال علاقه‌مندانه‌ای که در برخورد با بیمار خیال‌پردازی باید در نظر گرفته شود، اغلب اقداماتی مفیدند. مقابله با بیمار موجب خصومتی پایدار و نیز قطع زودرس مصاحبه می‌گردد. لازم نیست درمانگر با مدارکی که بیمار جمع کرده، موافقت نشان دهد، بلکه باید از او بخواهد که ‌آن‌ها می‌توانند روی عدم توافق توافق کنند.
فن فرافکنی متقابل که فن بسیار مفیدی است‌، به این صورت است که بالینگر، نخست، احساس‌ها و ادراک‌های بیمار بدگمان را قبول کند و به تمامی ارج نهد. نه در شکایت‌های او تردید کند و نه ‌آن‌ها را تأیید کند، بلکه بپذیرد جهانی که بیمار وصف می‌کند، قابل تصور است. سپس مصاحبه‌گر می‌تواند درباره‌ی انگیزه‌ها و احساس‌های واقعی بیمار،‌ حتی اگر به غلط به کسی دیگرت نسبت داده شده باشد، صحبت کند و تدریجاً ائتلاف خود را با بیمار تحکیم بخشد.

دونیم‌سازی (splitting)

در دونیم‌سازی، بیمار‌، افرادی که در نظر دودلانه‌ای به ‌آن‌ها دارد، اعم از این‌که در گذشته بوده‌اند یا در حال، به دو دسته افراد خوب و بد تقسیم می‌کند. مثلاً اگر بستری باشد، برخی از کارکنان بخش را آرمانی و بقیه را به‌کلی تحقیر می‌کند. این ر فتار دفاعی ممکن است اثرات مخربی بر بخش بگذارد و نهایتاً کارکنان را به مخالفت با بیمار وادارد. بهترین راه تسلط بر دونیم‌سازی آن است که کارکنان بخش، چشم‌انتظار روندی باشند؛ و بیمار به‌ارامی و باملایمت با این واقعیت روبه‌رو گردد که هیچ‌کسی مطلقاً خوب یا مطلقاً بد نیست.

پرخاشگری انفعالی (passive aggression)

در این نوع دفاع‌ها، خشم، معطوف به خود می‌شود؛ این پدیده را می‌توان روان‌ک اوی اغلب آزار خواهی (مازوخیسم) می‌نامند. شکست خوردن‌ها، تعلل کردن‌‌ها، رفتارهای ابلهانه‌ یا تحریک‌آمیز، لودگی‌هایی که با عث خفت نفس می‌شود، و رفتارهایی که به‌وضوح باعث آ‌زار رساندن به خویش می‌شود، همگی مشمول عنوان پرخاشگری انفعالی است. خصومتی که در این‌گونه رفتارها وجود دارد، هرگز به تمامی پنهان نمی‌شود؛ بلکه با این سازوکار- مثلاً‌درمورد زدن رگ خود- فرد درواقع چنان خشمی نسبت به دیگران روا می‌دارد که ‌آن ها احساس می‌کنند خودشان مورد حمله قرار گرفته‌اند و بیمار را آزارگر (سادیست) می‌بینند‌، نه خودآزار (مازوخیست). بهترین راه برخورد با پرخاشگری انفعالی آن است که سعی شود بیمار خشم خود را بیرون بریزد (ventilation).

کنش‌نمایی (acting out)

در کنش‌نمایی، خواست (wish) یا تعارض (conflict) ناخودآگاه فرد مستقیماً به‌عمل درمی‌آید و ابراز می‌شود تا فکر یا حالت عاطفی همراه آن فکر وارد خودآگاه نشود. تندخویی‌ها، حمله‌های عاطفی همراه آن فکر وارد خودآگاه نشود. تندخویی‌ها، حمله‌های ظاهراً بی‌انگیزه،‌ کودک‌آزاری، و لاابالی‌گری‌های جنسی بدون قصد لذت‌، مثال‌های شایع کنش‌نمایی است. از آن‌جا که این رفتارها بدون تعمق و اندیشه سر می‌زند، مشاهده‌گر اغلب خیال می‌کند احساس گناهی با آن‌ها همراه نیست. در حالی‌که هرگاه امکان کنش‌نمایی از بیمار سلب شود، تعارضی که پشت ین دفاع وجود دارد، ممکن است مشهود گردد. بالینگری که در حین مصاحبه، با نوعی کنش‌نمایی- چه پرخاشگرانه، و چه جنسی- از جانب بیمار روبه‌رو می‌شود،‌ باید توجه داشت که بیمار تسلط بر خود را ازدست داده است؛ هرچه به بیمار بگوید، او ممکن است بد بفهمد؛ و حتماً‌ باید مواظب اعمال بیمار باشد. واکنش بالنیگر، بسته به موقعیت، می‌تواند این باشد که «من چه کمکی می‌ت وانم به شما بکنم تا دیگر جیغ نکشید؟» یا اگر به‌نظر می‌رسد که بیمار تسلط بر خودش را هرلحظه بیشتر از پیش از دست می‌دهد می‌توان گفت‌ «اگر همچنان به جیغ کشیدن ادامه دهید، من این‌جا را ترک می‌کنم». اگر مصاحبه‌گر واقعاً ببیند که از بیمار ترسیده است، می‌تواند اتاق را به‌سادگی ترک کند و درصورت لزوم از نگهبانان بخش یا پلیس کمک بطلبد.

همانندسازی فرافکنانه

این سازو کار دفاعی که عمدتاً بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی به‌کار می‌برند، از سه مرحله تشکیل می‌شود: فرد، یکی از ویژگی‌های خود را به شخصی دیگر فرافکنی می‌کند؛ سعی می‌کند طرف مقبال را به همانندسازی با ‌آنچه فرافکنی کرده است، وادارد؛ و گیرنده‌ی فرافکنی و شخص برون‌فکن احساس می‌کنند مثل هم شده‌‌اند.

اختلالات شخصیت بدگمان (پارانوئید)

مشخصه‌ی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت بدگمان (پارانوئید)، شکاکیت و بی‌اعتمادی دیرپا به همه‌ی افراد است. مسئولیت این احساست از نظر آن‌ ها نه به‌عهده‌ی خود آن‌ها، که بر دوش دیگران است. این بیماران اغلب متخاصم، تحریک‌پذیر،‌ و خشمگین‌اند. افراد متعصب و جزم‌اندیش‌، کسانی که مدارکی دال بر تخلف دیگران از قانون جمع می‌کنند، افرادی که به همسر خود سوءظن مرض دارند، و اشخاص بدعنقی که اهل دعوا و مرافعه‌اند، اغلب دچار اختلال شخصیت پارانوئید هستند.

همه‌گیرشناسی

میزان شیوع اختلال شخصیت پارانوئید 2 تا 4 درصد از جمعیتی عمومی است. این‌گونه بیماران به‌ندرت خودشان به جست‌وجوی درمان برمی‌‌آیند و اگر هم صاحب‌کار یا همسرشان آن‌ها را برای درمان ارجاع کند،‌ اغلب می‌توانند رنجیدگی خود را پنهان کنند. در بستگان بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی، میزان بروز اختلال شخصیت پارانوئید بیشتر از افراد گروه شاهد است. این اختلال، در مردان شایع‌تر از زن‌هاست. میزان بروز در همجنس‌گراها برخلاف آن‌چه قبلاً پنداشته می‌شد، بیشتر از معمول نیست، ولی اعتقاد بر این است که در گروه‌های اقلیت‌، مهاجران و شنوایان بیتش از جمعیت عمومی است.

تشخیص اختلالات شخصیت

بیماران دچار اختلال شخصیت پارانوئید ممکن است در حین معاینه روان‌پزشکی‌، رسمی به‌نظر برسند و از این‌که آن‌ها را مجبور کرده‌اند که از روا‌ن‌پزشک کمک بگیرند، ناراحت باشند. تنش عضلانی، ناتوانی از ‌آسوده بودن و منبسط کردن عضلات خود، و نیاز به کاویدن محیط برای یافتن سرنخ‌هایی در آن، ممکن است در این بیماران دیده شود. حالت عاطفی بیمار اغلب جدی و غیرمطایبه‌آمیز است. برخی از پیش‌فرض‌های ‌آن‌ها در بحث‌ ها و جدل‌هایشان ممکن است غلط باشد، اما تکلم‌شان منطقی و متضمن مقصود است. در محتوای فکر آن‌ها شواهدی از فرافکنی (projection)، پیش‌داوری (prejudice)، و گاه افکار انتساب به خود دیده می‌شود.

خصایص بالینی

خصیصه‌ی بنیادین اختلال شخصیت پارانوئید، شکاکیت و بی‌اعتمادی به دیگران است که تظاهرات آن به‌صورت تمایلی است نافذ و ناموجه برای تفسیر اعمال دیگران به اعمالی که گویا به قصد تحقیر یا تهدید بیمار انجام شده است. این تمایل در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود و در زمینه‌های مختلفی نمایان می‌گردد. افراد مبتلا به این اختلال تقریباً همیشه منتظر آن‌اند که دیگران به طریقی آن‌ها را استثمار کنند یا به ‌آ‌ن‌ها ضرر برسانند. آن‌ها در بسیاری از اوقات بی هیچ توجهی، در وفاداری یا صداقت دوستان و همکاران تردید می‌کننند. اغلب حسادت مرضی دارند و وفاداری همسر یا شریک جنسی خود بی‌دلیل شک می‌کنند. این‌گونه بیما ران در واقع احساسات خودشان را برون‌سازی (externalization) می‌کنند و دفاع مورد استفاده‌ی آن‌ها فرافکنی است، یعنی تکانه‌ها و افکاری را که خود دارند و برایشان غیرقابل قبول است، به دیگران نسبت می‌دهند. افکار انتساب به خود و خطاهای ادراکی‌ای که قابل دفاع منطقی است، در این بیماران شایع است.
بیماران مبتلا به این اختلال، حالت عاطفی محدودی دارند و به‌نظر می‌رسد فاقد هرگونه احساس و هیجانی بانشد. آن‌ها از این‌که مستدل و عینی می‌‌اندیشند، به خود می‌بالند، حال آن‌که چنین نیست. این‌ها آ‌دم‌های گرمی نیستند و قدرت و منزلت افراد ‌آن‌ها را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و به آن دقیقاً توجه دارند و اگر کسی را ضعیف و بیمار بیابند، یا ببینند که اختلال یا نقصی در وضع و حالش وجود دارد، به وی با دیده تحقیر می‌نگرند. افراد مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید ممکن است در موقعیت‌های اجتماعی‌، آ‌دم‌هایی فال و کارا به‌نظر برسند، حال ‌آن‌که اغلب دیگران را فقط می‌ترسانند یا افراد به جان هم می‌اندازند.

تشخیص افتراقی

اختلال شخصیت پارانوئید از اختلال هذیانی اغل ب بر این اساس قابل افتراق است که هذیان تثبیت‌شده‌ای در اختلال شخصیت پارانوئید وجود ندارد. از اسکیزوفرنی بدگمانانه (اسکیزوفرنی پارانوئید) قابل افتراق است،‌ چون در اختلالات شخصیت توهم و اختلال در شکل (فرم) فکر وجود ندارد. از اختلال شخصیت مرزی نیز قابل افتراق است. چون بیماران پارانوئید به‌‌ندرت می‌توانند مثل بمیاران مرزی، روابطی بیش از حد مداخله‌جویانه و ‌آشفته با دیگران برقرار کنند. سابقه درازمدت رفتار ضداجتماعی هم که در شخصی ضداجتماعی دیده می‌شود، در بیماران پارانوئید وجود ندارد. افراد مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوئید نیز افرادی منزوی و نجوش‌اند، ولی افکار بدگمانانه ندارند.

سیر و پیش‌‌آگهی

هیچ‌گونه مطالعه‌ی درازمدتی مکفی و منسجمی درمورد اختلال شخصیت پارانوئید صورت نگرفته است. اختلال شخصیت پارانوئید در برخی از بیماران، مادام‌العمر و در برخی دیگر مقدمه‌ی اسکیزوفرنی است. برخی دیگر نیز با پخته‌تر شدنشان یا با کاهش فشارهای روانی‌شان، صفات بدگمانانه‌ی خود را وارونه‌سازی می‌کنند و به این ترتیب به افرادی مبدل می‌شوند که توجهی درخور به اخلاقیات و نوع‌دوستی از خود نشان می‌دهند. اما بیماران دچار شخصیت پارانوید در مجموع تا آخر عمر در کار و زندگی با دیگران مشکلاتی خواهند داشت. مشکلات شغلی و زناشویی هم در این بیماران شایع است.

درمان اختلالات شخصیت بدگمان (پارانوئید)

روان‌درمانی

درمان انتخابی، روان‌درمانی است. درمانگر در تمام برخوردهایی که با این‌گونه بیماران دارد، باید کاملاً صریح و رو راست باشد. اگر به‌دلیل تناقص یا اشتباهی- مثلاً به‌خاطر دیر کردن در جلسه روان‌درمانی- قصوری متوجه درمانگر شد، بهتر است صادقانه عذرخواهی کند، نه که در دفاع از خود به توجیه بپردازد. درمانگر باید همواره به‌خاطر داشته باشد که اعتماد و تحمل روابط صمیمانه برای بیماران مبتلا به این اختلال مشکل است. لذا در روان‌درمانی فردی، درمانگر باید رفتاری حرفه‌ای در پیش بگیرد و زیادی با بیمار گرم نگیرد. اگر بالینگر به‌خاطر اشتیاق مفرطی که خود دارد، از تفسیر- ویژه درمورد احساس وابستگی دید بیمار، مسائل جنسی‌ اش و ‌آروزیش برای داشتن روابط صمیمانه- بیش از حد استفاده کند، بی‌اعتمادی او را به نحو چشم‌گیری افزایش خواهد داد. در بیماران پارانوئید معمولاً در گروه‌درمانی خوب عمل نمی‌کنند، با این حال روان‌درمانی گروهی برای ارتقای مهارت‌های اجتماعی و کاهش شکاکیت ‌آن‌ها از طریق ایفای نقش می‌تواند مفید باشد. بسیاری از این بیماران رفتاردرمانی را هم که برای پرورش مهارت‌های اجتماعی به‌کار می‌رود، ممکن است مزاحم و مداخله‌گر بیابند و تحمل نکنند.
گاه رفتار بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید به‌قدری خطرناک و تهدیدکننده است که لازم می‌شد درمانگر آن را مهار کند یا محدودیت‌هایی برایش وضع کند. با تهمت زدن‌های هذیانی بیمار باید واقع‌بینانه‌، اما آرام و به‌نحوی غیر تحقیرآ‌میز برخورد کرد. بیماران پارانوئید اگر ببینند کسی که می‌خواهد به آن‌ها کمک کند‌، ضعیف و درمانده است، عمیقاً وحشت‌زده می‌شودند، لذا درمانگر هیچ‌وقت نباید کاری کند که بیمار خیال کند او می‌خواهد بر وی مسلط شود، مگر آن‌که هر دو طرف بر سر آن به‌ توافق رسیده باشند و قادر به انجام آن باشند.

دارودرمانی

برای مقابله با سراسیمگی (agitation) و اضطراب این بیماران، دارودرمانی مفید است. در اکثر موارد، داروی ضداضطرابی مثل دیازپام (valium) کافی است. اما گاه نیز ممکن است لازم باشد از داروی ضدّروان‌پریشی مثل هالوپریدول (haldol) به مقدار کم و به‌مدتی کوتاه استفاده شود تا سراسیمگی شدید یا افکار نیمه‌هذیانی آن‌ها قابل تدبیر باشد. پی‌موزاید (orap) را که داروی ضدّروان‌پریشی است، در برخی از بیماران برای کاهش افراد بدگمانانه‌ی آن‌ها به‌کار برده‌‌اند که موفق هم بوده است.

اختلال شخصیت اسکیزوئید

تشخیص اختلال شخصیت اسکیزوئید در بیمارانی مطرح می‌شود که الگوی همیشگی زندانیان انزوای اجتماعی بوده است. آنچه در آن‌ها بسیار مشهود است، این است که از تعامل‌های انسانی ناراحت می‌شوند. درون‌گرایند و حالت عاطفی‌شان کند ومحدود است. افرا د مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوئید را دیگران، آدم‌هایی نامتعارف، منزوی و تکرو می‌دانند.

همه‌گیرشناسی

میزان شیوع اختلال شخصیت اسکیزوئید به‌درستی تعیین نشده، ولی مممکن است در 5/7 درصد از جمعیت عمومی وجود داشته باشد. نسبت جنسی این اختلال نامعلوم است‌، اما در برخی از مطالعات،‌ نسبت مرد به زن را در این اختلال، دو به یک گزارش کرده‌اند. افراد مبتلا به این اختلال، بیشتر جذب مشاغل انفرادی می‌شوند که مستلزم حداقل تماس با دیگران است. خیلی از این‌ها شب‌کاری را بر کار روز ترجیح می‌دهند‌، چون دیگر مجبور نخواهند بود با افراد زیادی برخورد داشته باشند.

تشخیص

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوئید‌، در بدو معاینه روان‌پزشکی ممکن است به‌نظر برسد از چیزی ناراحت‌اند‌. آن‌ها به‌ندرت تماس چشمی را تحمل می‌کنند. مصاحبه‌گر درمی‌یابد که این‌گونه بیماران دلشان می‌خواهد مصاحبه هرچه زودتر تمام شود. حالت عاطفی آن‌ها محدود‌، سرد، یا به‌نحو جابه‌جایی جدی است. اما بالینگر دقیق در پس این سردی و نجوشی‌، ترس بیمار را می‌تواند ببیند. شاد و شنگول بودن برای بیمار کار سختی است. او سعی می‌کند خود را به زور اهل شوخی و مطایبه نشان دهد، اما این تلاش‌ها خام و نابه‌جا به‌نظر می‌رسد. تکلم بیمار، هدفمند (goal-directed) است، اما او بیشتر‌، جواب‌هایی کوتاه به سؤال‌ها می‌دهد و سعی می‌کند در صحبت کردن پیش‌دستی نکند. این‌گونه بیماران گاه صنایع ادبی غیرمعمول‌، مثلاً استعاره‌های غریب به‌کار می‌برند. آن ها ممکن است شیفته‌ی اشیای بی‌جان با مفاهیم ماورای طبیعی باشند. در محتوای ذهنی آن‌ها احساس صمیمیت ناموجهی نسبت به کسانی که خوب نمی‌شناسند یا مدت زیادی ندیده اند، ممکن است وجود داشته باشد. وضعیت هوشیاری و شناخت (sensorium) این‌گونه بیماران سالم است؛ حافظه‌شان خوب کار می‌کند و از ضرب‌المثل‌ها تفسیری انتزاعی ارائه می‌دهند.

خصایص بالینی

افراد مبتال به اختلال شخصیت اسکیزوئید اشخاصی سرد و نجوش به‌نظر می‌رسند که خویشتن‌دار و گوشه‌گیر هستند و هیچ توجهی به اتفاقات روزمره و علایق سایر افراد نشان نمی‌دهند. آن‌ها ظاهری ‌آرام، منزوی، و غیرمعاشرتی دارند. سرشان در لاک خودشان هست و به هیچ‌وجه نیاز یا اشتیاقی به داشتن پیوندهای عاطفی با دیگران نشان نمی‌دهند. آن‌ها از همه‌ دیرتر به تغییرات مد در جامعه تن می‌‌دهند.
تاریخچه‌ی زندگی این افراد نشان می‌دهد که به امور انفرادی علاقه دارند و در مشاغل یک‌نفره و غیر رقابت‌طلبانه‌ای که برای دیگران غیرقابل تحمل است‌، با موفقیت به‌کار می‌پردازند. زندگی جنسی آن‌ها ممکن است منحصراً در خیال طی می‌شود و ایجاد روابط جنسی پخته را هر بار به وقتی دیگر موکول کنند. مردانی که به این اختلال مبتلایند، ممکن است هیچ‌وقت ازدواج نکنند، چون نمی‌توانند با کسی صمیمی شوند؛ اما زن‌های مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوئید ممکن است منفعلانه به ازدواج با مردان پرخاشگر (aggressive) که خواهان چنین زن‌هایی هستند، تن دهند. افراد مبتلا به این اختلال شخصیت معمولاً هیچ‌وقت نمی‌توانند خشم خود را مستقیماً ابراز کنند، اما می‌توانند در امور فارغ از روابط انسانی، مثل ریاضیات و نجوم‌، سرمایه عاطفی قابل توجهی صرف کنند. همچنین ممکن است دلبستگی بسیاری به حیوانات پیدا کنند. این‌ها اغلب مجذوب مدهای غذایی و بهداشتی (مثل گیاه‌خاری و خام‌خواری.)، نهضت‌های فلسفی و طرح‌های مربوط به بهبود وضعیت اجتماعی می‌شوند؛ خاصه طرح‌هایی که به هیچ‌وجه مستلزم دخالت و نقش فعال خود فرد نیست.
گرچه افراد مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوئید به‌نظر می‌رسد که در لاک خود فرو رفته‌اند و روزها به افراط غرق در رؤیا می‌شوند، اما قابلیت شناخت واقعیت را به هیچ‌وجه از دست نداده‌اند. از ‌آ‌ن‌جا که اعمال پرخاشگرانه جای چندانی در مجموعه‌ی و اکنش‌های معمول آن‌ها ندارد، اگر تهدید یا خطری (خواه واقعی و خواه تصوری) روبه‌رو شوند، اکثر اوقات یا غرق در خیالات همه‌توانی (comnipotence) می‌شوند، یا به تسلیم و رضات تن نمی‌دهند. این‌گونه افراد اغلب سرد و تودار به‌نظر می‌رسند، اما گاه اندیشه‌هایی به‌راستی خلاق و ابتکاری به ذهن‌شان خطور می‌کند که می‌توانند آن‌ها را بپرورانند و در اختیار دیگران بگذارند.

تشخیص افتراقی

وجه افتراق اختلال شخصیت اسکیزوئید از اسکیزوفرنی، اختلال هذیانی و اختلال خلقی همراه با خصائص روان‌پریشانه این است که در اختلالات مزبور برخلاف اختلال شخصیت اسکیزوئید، علایم روان‌پریشانه مثبت نظیر هذیان و توهم دیده می‌شود. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید علی‌رغم این‌که در بسیاری صفات با مبتلایان به اختلال شخصیت اسکیزوئید اشتراک دارند، اما روابط اجتماعی‌شان بیشتر است، سابقه پرخاشگری کلامی دارند، و بیشتر ممکن است احساسات خود را به دیگران فرافکنی کنند بیماران دچار اختلال شخصیت وسواسی- جبری و نیز بیماران دچار اختلال شخصیت دوری‌گزین (avoidant) گرچه از نظر محدود بودن حالت هیجانی کاملاً شبیه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوئید هستند، اما تنهایی برای آن‌ها ملال‌آور است، سابقه غنی‌تری از نظر روابط ابژه‌ای دارند، و به اندازه اسکیزوئدها دچار درخودماندگی و عزلت لذت‌بخش آن نمی‌شوند. تفاوت اصلی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوئید به لحاظ نظری دراین است که افراد اسکیزوتایپی از لحاظ غربت ادراک‌، فکر، رفتار، و روابط اجتماعی، شباهت بیشتری به بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی دارند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت دوری‌گزین (avoidant) هم گرچه افرادی منزوی و گوشه‌نشین‌اند، اما عمیقاً دلشان می‌خواهد در فعالیت‌های اجتماعی شرکت کنند، حال ‌آن‌که این مشخصه در بیماران اسکیزوئید به هیچ‌وجه وجود ندارند‌، تفاوت اختلالات شخصیت اسکیزوئید از اختلال درخودماندگی (اوتیستیک‌) و سندروم آسپرگر این است که در دو اختلال اخیر شدت تخریب تعاملات اجتماعی و رفتارها و علایق قالبی بیشتر است.

سیر و پیش‌‌آگهی

روان‌درمانی

درمان بیماران دچار اختلال شخصیت اسکیزوئید شبیه درمان افراد مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید است. با این تفاوت که تمایل و استعداد بیماران اسکیزوئید برای درون‌نگری با انتظارات درمانگر هم‌خوانی و این‌ها گرچه ممکن است با درمانگر رابطه‌ای صمیمی برقرار نکنند، اما در روان‌ درمانی فعالانه شرکت می‌کنند. به‌تدریج که بیمار اسکیزوئید به درمانگر اعتماد پیدا می‌کند، با دلشوره و هیجان بسیار‌، ترس فراوان خود را از این‌که به‌نحو غیرقابل تحملی وابسته شود و حتی به‌تدریج با درمانگر یکی شود‌ و نیز خیالات و دوستان تصوری فراوان خود را برملا می‌کند.
در گروه‌درمانی، این‌گونه بیماران ممکن است تا مدت‌ها ساکت بمانند‌، اما بالاخره مشارکت می‌کنند. دربرابر حملات پرخاشگرانه‌ی سایر اعضای گروه به این بیماران‌- که چرا این‌قدر ساکت مانده‌اند- باید از بیمار دفاع کرد. به‌تدریج اعضای گروه برای بیمار اسکیزوئید اهمیت پیدا می‌کنند و او که در جاهای دیگر انزوا پیشه می‌کند، ممکن است تنها تماس اجتماعی خود را در همین گروه برقرار کند.

دارودرمانی

درمان با مقادیر کمی داروهای ضدّروان‌پریشی، ضدافسردگی و محرک روانی(psychostimulant) در برخی از بیماران مؤثر بوده است. داروهای سروتونرژیک ممکن است از حساسیت بیمار به طرد (rejection) کم کند. بنزودیازپین‌ها می‌توانند به کاهش اضطراب بین فردی کمک کنند.

اختلال شخصیت اسکیزوتایپی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی حتی به‌نظر افراد غیرمتخصص هم بسیار عجیب و غریب می‌‌آیند. تفکر جادویی، عقاید منحصر به فرد، افکار انتساب به خود، خطاهای ادراکی (illusion)، و گسست از واقعیت (derealization) همگی جزء زندگی هرروزه‌ی فرد اسکیزوتایپی است.

همه‌گیرشناسی

این اختلال در قریب 3 درصد از جمعیت پیدا می‌شود. نسبت جنسی آن معلوم نیست. اما در زنان دچار سندرومX شکننده شایع است. براساس DSM-5 این اختلال ممکن است در مردها کمی شایع‌تر از زنان باشد. در بستگان تنی (بیولوژیک) بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی‌، بیشتر از گروه‌های شاهد (کنترل) است و میزان هم‌گامی دوقلوهای تک‌تخمکی از نظر ابتلا به آن بیش از دوقلوهای دوتخمکی است ‌(در یک مطالعه سی‌وسه درصد درمقابل چهار درصد).

سبب‌شناسی

مطالعات فرزندخواندگی، خانوادگی دوقلوها نشان می‌دهند خصائص اسکیزوتایپی در خانواده‌ی دچار اسکیزوفرنیا شایع‌تر است. به‌خصوص اگر خصائص اسکیزوتایپی با علایم عاطفی همراه نباشد.

تشخیص

اختلال شخصیت اسکیزوتایپی را براساس تفکر‌، رفتار، و ظاهر منحصربه‌فرد بیمار تشخیص می‌دهند. گرفتن تاریخچه ممکن است دشوار باشد‌، چون ارتباط و مکالمه‌ی بیمار، غیرمعمول است.

خصایص بالینی

در اختلال شخصیت اسکیزوتایپی، تفکر و نحوه‌ ارتباط برقرار، مختل شده است. بیماران اسکیزوتایپی گرچه اختلال فکر واضحی ندارند، اما تکلم‌شان متمایز یا ویژه است‌، ممکن است معنایش را فقط خودشان بفهمند و اغلب نیازمند تفسیر است. بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت اسکیزوتایپی نیز مثل بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی ممکن است از احساسات خود باخبر نباشند؛ اما به کشف احساسات دیگران به‌ویژه حالات عاطفی منفی‌ای مثل خشم، بسیار حساس‌‌اند. آن‌ها ممکن است افکاری خرافی داشته باشند یا مدعی غیب‌بینی (clairvoyance) و داشتن سایر قدرت‌های فکری و بصیرت‌های ویژه باشند. جهان درونی آن‌ها ممکن است پر از ترس‌ها و تخیلات کودکانه و نیز رابطه با افرادی خیالی و تصوری باشد که آن‌ها را به وضوح می‌بینند. ممکن است اعتراف کنند که خطای ادراک یا درشت‌بینی (ماکروپسی) دارند و افراد را مثل ‌آدم‌های چوبی یا چیزی شبیه ‌آن می‌بینند.
آن‌ها روابط بین‌فردی مخدوشی دارند و ممکن است اعمال نامناسبی از آ‌ن‌ها سر بزند. در نتیجه، آدم‌هایی منزوی‌اند و دوستی ندارند یا بسیار کم‌ دارند. این‌گونه بیماران ممکن است برخی از خصایص اختلال شخصیت مرزی (borderline) را هم از خود نشان دهند و درواقع می‌شود این دو تشخیص را هم‌زمان نیز در کسی مطرح کرد. بیماران دچار اختلال شخصیت اسکیزوتایپی اگر تحت فشار روانی واقع شوند، ممکن است از حال عادی خارج شوند و علایم روان‌پریشی پیدا کنند‌، اما مدت این علایم معمولاً کوتاه است. در حالات شدید، بی‌لذتی (anhedonia) و افسردگی شدید هم ممکن است وجود داشته باشد.

تشخیص افتراقی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی را به‌لحاظ نظری از بیماران دچار اختلال شخصیت اسکیزوئید و دوری‌گزین (avoidant) براین اساس می‌توان افتراق داد که در رفتار، تفکر ادراک و نحوه ارتباط و مکالمه‌ی مبتلایان به اسکیزوتایپی غرابت‌هایی وجود دارد که در دو دسته‌ی دیگر نیست؛ همچنین در سابقه خانوادگی اسکیزوتایپی‌ها‌، اسکیزوفرنی به‌وضوح دیده می‌شود که این هم شاید مبنای دیگری برای تمایز آن‌ها از افراد اسکیزوئید و دوری‌گزین باشد. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسیکزوتایپی از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی نیز به‌خاطر نداشتن روان‌پریشی قابل افتراق‌اند. در این‌ها اگر علایم روان‌پریشی ظاهر شود، گذرا و پراکنده خواهد بود. بیمارانی هستند که هم ملاک‌های اختلال شخصیت اکسیزوتایپی را دارند و هم واجد ملاک‌های اختلال شخصیت مرزی‌اند. افراد مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید نیز مشخصه‌شان شکاکیت است‌، اما ‌آن رفتار غریبی را که در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی دیده می‌شود، ندارند.

سیر و پیش‌آگهی

امروزه دیدگاه بالینی رایج است که اختلال شخصیت اسکیزوتایپی، شخصیت پیش‌مرضی (پره‌موربید) بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی است. در عین حال برخی از بیماران هم در تمام عمر خود به‌طور ثابت شخصیت اسکیزوتایپی دارند و علی‌رغم همه‌ی غرابت‌هایی که دارند، ازدواج می‌کنند و شغلی در پیش می‌گیرند. در مطالعه‌ی درازمدتی که تأسیس مک‌گلاشان انجام داده است، گزارش شده که 10 درصد افراد مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی بالاخره دست به خودکشی می‌زنند.

درمان اختلالات شخصیت اسکیزوتایپی

روان‌درمانی

اصول درمان اختلال شخصیت اسکیزوتایپی دراساس‌، تفاوتی با اصول درمان اختلال شخصیت اسکیزوئید ندارد، جز این‌که با بیماران دسته‌ی اول باید برخوردی دقیق و محتاطانه داشت. این بیماران الگوهای فکری ویژه‌ای دارند و برخی در فرقه‌های مختلف، آیین‌های غریب مذهبی و جشن‌ها و مراسم جادویی و مافوق طبیعی، فعال می‌شوند. درمانگر نباید این‌گونه فعایت‌ها را تمسخر و استهزاء کند یا درباره‌ی اعمال و اعتقاد آ‌ن‌ها موضع قضاوت‌گرانه‌ای بگیرد.

دارودرمانی

داروی ضدّروان‌پریشی برای مقابله با افکار انتساب به خود‌، خطاهای ادراکی و دیگر علایم این اختلال ممکن است مفید باشد و می‌توان آن‌ها را در ترکیب با روان‌درمانی به‌کار برد. اگر مؤلفه‌ای از افسردگی در شخصیت دیده شود، ضدافسردگی‌ها را نیز می‌توان به‌کار برد.

اختلال شخصیت ضداجتماعی

اختلالات شخصیت ضداجتماعی (antisocial) عبارت است از ناتوانی از تن دادن به هنجارهای اجتماعی به‌طوری که جنبه‌های متعددی از رفتار فرد در نوجوانی و بزرگسالی تحت‌تأثیر این ناتوانی قرار گرفته باشد. مشخصه این اختلال، اعمال مداوم ضداجتماعی یا خلاف قانون است، اما این اختلال مترادف با بزهکاری (criminality) نیست.

همه‌گیرشناسی

براساس DSM-5 میزان شیوع دوازده ماهه‌ی اختلال شخصیت ضداجتماعی بین 2/0 تا 3 درصد است. این اختلال از همه بیشتر در نواحی فقیرنشین شهری و در جمعیت غیرثابت این نواحی شیوع دارد. بالاترین شیوع اختلال شخصیت ضداجتماعی در شدیدترین نمونه‌های مردان دچار اختلال مصرف الکل (بیش از 70 درصد) و جمعیت زندانیان (75 درصد) یافته شده است. این اختلال در مردان به‌مراتب شایع‌تر از زنان است. پسربچه هایی که مبتلا به این اختلال‌‌اند، خانواده‌هایی بزرگ‌تر از دختربچه‌های مبتلا به این اختلال داشته‌اند. این اختلال پیش از پانزده سالگی شروع می‌شود. دختربچه‌ها معمولاً پیش از رسیدن به سن بلوغ و پسربچه‌ها حتی از این هم زودتر علایمی دارند. این اختلال الگویی خانوادگی دارد، به‌طوری که شیوعش در بستگان درجه اول مردان مبتلا به این اختلال‌، پنج برابر افراد گروه شاهد (کنترل) است.

تشخیص

حتی مجرب‌ترین بالینگران هم فریب این‌گونه بیماران را خورده‌اند. در مصاحبه ممکن است خوددار و آرام و قابل اعتماد به‌نظر برسند اما در پس این نمای ظاهری (یا به اصطلاحِ Hervey Cleckley، نقاب فرزانگی)، تنش‌، خصومت، تحریک‌پذیری‌، و خشم پنهان شده است. ممکن است برای آن‌که این اختلال تشخیص داده شود، لازم باشد از مصاحبه‌ی پرفشار استفاده شود‌، یعنی به‌خاطر تناقض‌هایی که بیمار در شرح حال ارائه داده‌، به‌شدت با وی مقابله شود.
در عملیات تشخیصی، معاینه کامل عصبی را باید گنجاند. از ‌آن‌جا که این بیماران اغلب نتایج غیرطبیعی در EEG و نشانه‌های ظریف عصبی دیده می‌شود که وجود صدمه‌ی ظریف مغزی را در کودکی مطرح می‌کند، می‌توان از این یافته‌ها برای تأیید حدس بالینی خود کمک گرفت.

خصایص بالینی

بیماران دچار اختلالات شخصیت ضداجتماعی اغلب ظاهری طبیعی و حتی گرم و دوست‌داشتنی دارند. اما در سابقه آن‌ها مختل بودن حوزه‌های بسیاری از کارکردهای زندگی‌شان دیده می‌شود. دروغ‌گویی فرار از مدرسه (truancy) فرار از خانه، دزدی، دعوا، سوءمصرف مواد، و اعمال غیرقانونی، تجاربی است که این‌گونه بیماران نوعاً از ابتدای کودکی‌شان داشته‌اند. بیماران دچار اختلال شخصیت ضداجتماعی، بالینگران جنس مخالف خود را اغلب تحت‌تأثیر جنبه‌های مبالغه‌‌آمیز و اغواگرانه‌ی شخصیت خود قرار می‌دهند، اما به چشم بالینگران هم‌جنس ممکن است افرادی فریب‌کار و پرتوقع جلوه کنند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضداجتماعی هیچ‌گونه افسردگی یا اضطرابی از خود نشان نمی‌دهند و این مغایرتی واضح با وضعیت آن‌ها دارد‌، هرچند تهدید به خودکشی و اشتغال ذهنی مربوط به مسایل جسمی در آن‌ها شایع است. توضیحاتی که آن‌ها در مورد رفتار ضداجتماعی‌شان می‌دهند، چنان است که گویی رفتار مذکور از سر بی‌فکری و بی‌توجهی انجام شده است. با این حال در محتوای ذهنی بیمار هیچ‌گونه هذیان یا علامت دیگری از تفکر غیرمنطقی دیده نمی‌شود. حتی آن‌ها اکثر اوقات از حس واقعیت‌سنجی بسیار بالایی برخوردارند و اغلب ناظر را تحت‌تأثیر هوش کلامی خوبی که دارند‌، قرار می‌دهند.
افراد معروف به کلاه‌بردار (con men) نمونه‌های خوبی از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضداجتماعی‌اند. آن‌ها بسیار فریب‌کاراند و اغلب با زبانی چرب و نرم قاب دیگران را می‌دزدند و آن‌ها را به دام مشارکت در طرح‌های خود می‌اندازند؛ طرح‌هایی که شامل راه‌هایی ساده برای پولدار شدن یا کسب شهرت یا بدنامی است و نهایتاً نیز ممکن است فرد را به ورطه فساد مالی‌، رسوایی اجتماعی، یا هردو بکشند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضداجتماعی هیچ‌وقت راست نمی‌گویند و هرگز نمی‌شود به آن‌ها اعتماد کرد که وظیفه‌ای را درست انجام دهند یا اساساً به هیچ‌یک از ملاک‌های متعارف اخلاق پایبند باشند. لاابالی‌گری جنسی، همسرآ‌زاری(spouse abuse)، کودک‌آزاری‌ و رانندگی در حین مستی‌، اتفاقاتی شایع در زندگی این‌گونه بیماران است و چیزی که خیلی مشهود است، این است که ‌آن‌ها هیچ‌وقت از کارهای خود پشیمان نمی‌شوند، یعنی انگار که اصلاً وجدان ندارند.

تشخیص افتراقی

اختلالات شخصیت ضداجتماعی را به‌این صورت می‌توان از رفتار بزهکارانه (illegal) افتراق داد که اولی بسیاری از حوزه‌های زندگی خود فرد را درگیر می‌کند و اگر نه‌تنها تظاهر وضعیت کسی‌، رفتار ضداجتماعی باشد، باید او را طبق DSM-5 به‌عنوان دچار رفتار بزهکارانه‌ی بدون اختلال شخصیت ضداجتمای طبقه‌بندی نمود.
دوروتی لوییس معلوم ساخته که بسیاری از این افراد به یک اختلال عصبی یا روانی مبتلایند که یا مغفول مانده یا تشخیص داده نشده است. از این دشوارتر‌، افتراق اختلال شخصیت ضداجتماعی از سوءمصرف مواد است. اگر رفتار ضداجتماعی و سوءمصرف مواد، هر دو از کودکی شروع شده باشند و تا بزرگسالی هم ادامه یافته باشند، هردو تشخیص را باید مطرح ساخت. اما اگر رفتار ضداجتماعی بیمار به‌وضوح ناشی از اختلال پیش‌مرضی دیگر مثل سوءمصرف الکل یا سایر مواد باشد، مطرح ساختن اختلال شخصیت ضداجتماعی به‌عنوان تشخیص، موجه نیست.
بالینگر وقتی که دارد تشخیص اختلال شخصیت ضداجتماعی را مطرح می‌کند، اثر وضعیت اجتماعی- اقتصادی بیمار، زمینه‌ی فرهنگی‌اش، جنسیتش را نیز بر تظاهرات ‌آن باید موردتوجه قرار داده باشد. وانگهی، تا زمانی که کم‌توانی ذهنی (MR)، اسکیزوفرنی، یا مانیا بتوانند علایم بیمار را توجیه کنند، مطرح کردن تشخیص اختلال شخصیت ضداجتماعی مجاوز و موجه نیست.

سیر و پیش‌آگهی

اختلال شخصیت ضداجتماعی وقتی در کسی پیدا می‌شود، دیگر سیری بی‌فروکش را طی خواهد کرد، به‌طوری که اوج رفتارهای ضداجتماعی بیمار در اواخر نوجوانی از وی سیر می‌زند. پیش‌آگهی این اختلال، متغیر است. برخی گزارش‌ها حاکی از آن است که با پا به سن گذاشتن بیمار از علایمش کاسته می‌شود. بسیاری از این بیماران اختلال جسمانی‌سازی (somatization) و شکایات متعددی جسمی هم دارند. اختلالات افسردگی، اختلالات مرتبط با مصرف الکل‌، مصرف سایر مواد نیز در این‌ها شایع است.

درمان اختلالات شخصیت ضد اجتماعی

روان‌درمان

بیمار دچار اختلال شخصیت ضداجتماعی اگر در جای ثابتی نگهداری شود (مثلاً در بیمارستانی بستری شود)، اغلب به روان‌درمانی تن می‌دهد و اگر خود را در میان عده‌ای مثل خودش بیابد، بی‌انگیزگی‌اش برای تغییر هم از بین می‌رود. شاید از همین‌روست که گروه‌های خودیاری در تخفیف این اختلال، مفیدتر از زندان بوده‌اند.
برای آن‌که درمان را بتوان آغاز کرد، نخست لازم است محدودیت‌هایی سفت و سخت وضع شود. درمانگر موظف است برای مقابله با خودزنی‌های بیمار راهی یابد. همچنین برای آن‌که بتواند بر ترس این‌گونه بیماران از صمیمیت فائق آید، نباید اجازه دهد که بیمار پا از دایره برخوردهای شریف انسانی فراتر بگذارد. برای این کار وظیفه دشواری بر عهده‌ی درمانگر است: او باید کنترل بیمار از مجازات وی تفکیک کند و نیز کمک و رؤیایی را از منزوی کردن (isolation) و عقوبت‌ وی جدا سازد.

دارودرمانی

برای مقابله با علایم ناتوان‌کننده‌ای مثل اضطراب، خشم و افسردگی، از درمان دارویی استفاده می‌کنند، اما از‌ آن‌جا که این بیماران اغلب دچار سوءمصرف مواد نیز هستند، دارو را باید حساب‌شده مصرف کرد. اگر بیمار، شواهدی از اختلال کم‌توجهی/ بیش‌فعالی (ADHD) نیز از خود نشان دهد، محرک‌های روانی از قبیل متیل‌فنیدیت (ریتالین) ممکن است برایش مفید واقع شوند. کوشش‌هایی هم شده که سوخت‌وساز کاتکول‌آمین‌ها را با دارو تغییر دهند و رفتارهای تکانشی (impulsive) را با داروهای ضدتشج (مثل کاربامازپین [tegretol] و والپروات [depakote]) مهار کنند. به‌ویژه وقتی که در EREG امواج غیرطبیعی دیده می‌شود. آنتاگونیست‌های گیرنده بتا آدرنرژیک به‌منظور کاهش پرخاشگری به‌کار رفته‌اند.

اختلال شخصیت مرزی

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (borderhine) در مرز روان‌نژندی و روان‌پریشی قرار دارند و مشخصه آن‌ها ناپایداریِ حالت عاطفی، خلق، رفتار، روابط ابژه‌ای و خودانگاره‌ی (self-image) آن‌ها است. این اختلال را به نام‌های اسکیزوفرنی موقت (ambulatory)، شخصیت‌انگاری [as-if personality]) اصلاحی است که Helene Doutsch وضع کرده است)، اسکیزوفرنی شبیه نوروتیک (که پاول‌هوخ و فیلیپ پولیتین وصف کرده‌اند) و اختلال منش سایکوتیک (جان‌فُرش ذکر کرده است) نیز خوانده‌اند. در ICD-10 نیز اختلال شخصیت دارای بی‌ثباتی هیجانی نامیده شده است.

همه‌گیرشناسی

تاکنون هیچ مطالعه‌ای نشده که میزان قطعی شیوع این اختلال را نشان دهد اما به‌نظر می‌رسد در یک تا دو درصد از جمعیت وجود داشته باشد و در زن‌ها نیز دوبرابر مردها شایع است. شیوع اختلال افسردگی اساسی، اختلالات مربوط به مصرف الکل، و سوءمصرف مواد، در بستگان درجه اول افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، بیشتر از جمعیت عمومی است.

تشخیص

طبق DSM-5 اگر بیماری از اوایل بزرگسالی لااقل پنج تا از ملا‌ک‌هایی را داشته باشد، می‌توان تشخیص اختلال شخصیت مرزی را در موردش مطرح کرد. از بررسی‌های زیستی (بیولوژیک) هم می‌توان برای تشخیص کمک گرفت، چنان‌که در برخی از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، دوره‌ی نهفتگیِ REM کوتاه شده، تداوم خواب مختل است، و نتایج غیرطبیعی در آزمون فرونشانی دگزامتازون و همچنین آزمون‌ تحریک‌، با هورمون ‌آزادکننده‌ی تیروتروپین دیده می‌شود. اما این تغییرات در برخی بیماران دچار اختلالات افسردگی هم دیده می‌شود.

خصایص بالینی

بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی تقریباً همیشه به‌ نظر می‌رسد که در بحران به‌سر می‌برند. چرخش‌های سریع خلق (mood swing) در این‌ها شایع است: یک لحظه ممکن است نزاع‌طلب باشند، لحظه‌ی بعد افسرده و لحظه‌ای دیگر شاکی از این‌که هیچ احساسی ندارند. این‌گونه بیماران ممکن است حملات روان‌پریشی با عمر کوتاه داشته باشند که اصطلاحاً حملات میکروسایکوتیک خوانده می‌شود، اما حملات شدید و تمام عیار روان‌پریشی در این‌ها دیده نمی‌شود؛ درواقع علایم روان‌پریشی که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی پیدا می‌کنند‌، تقریباً همیشه محدود، گذرا، و مشکوک است. رفتار این‌گونه بیماران بسیار غیرقابل پیش‌بینی است و از همین‌روز آن‌ها تقریباً هیچ‌وقت به آن مقدار کارآیی که در توانشان هست، دست نمی‌یابند. دردناک بودن ذاتی زندگی آن‌ها در خودزنی‌‌های مکرر ‌آن‌ها مشهود است این‌گونه بیماران برای جلب کمک دیگران، ابراز خشم یا برای کرخت کردن خود دربرابر حالتی عاطفی فلج‌کننده‌ای که دارند، ممکن است خودزنی کنند یا به اشکال دیگری به جرح خود بپردازند.
بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی چون احساس وابستگی و خصومت (hostile) را هم‌زمان دارند‌، روابط بین فردی‌شان ‌آشفته و به‌هم‌ریخته است. ممکن است به کسی که احساس نزدیکی با او می‌کنند‌، وابسته شوند و از طرف دیگر نسبت به دوستان صمیمی خود همه اگر احساس سرخوردگی پیدا کنند،‌ خشمی بسیار زیادی ابراز می‌کنند. بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی می‌توانند تنهایی را تحمل کنند و برای تشفی خود حتی به‌نحی دیوانه‌وار به جست‌وجوی ایجاد رابطه برمی‌آیند، ولو این‌ رابطه برای خودشان ارضاءکننده نباشد. آن‌ها برای رفع تنهایی خود حتی اگر دیری هم نپاییده باشد، با غریبه‌ها دوست می‌شوند یا به بی‌بندوباری می‌افتند. آن‌ها اغلب از احساس مزمن پوچی و بی‌حوصلگی و فقدان احساس هویتی یک‌دست (ابهام در هویت) شاکی‌اند و وقتی تحت فشار قرار می‌گیرند، از این شکایت می‌کنند که اکثر اوقات علی‌رغم ابراز شدید حالات عاطفی دیگر بسیار افسرده‌‌اند.
اتوکرنبرگ‌، سازوکاری دفاعی به‌نام همانندسازی فرافکنانه را وصف کرده است که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی به‌کار می‌برند. در این سازوکار دفاعی بدوی، فرد جنبه‌های غیرقابل تحمل خود را به فردی دیگر فرافکنی (project) می‌کند و به این ترتیب او را وادار به ایفای نقشی می‌کند که به او فرا فکنی شده است، در نتیجه هردو به شکلی واحد عمل می‌کنند. درمانگر باید از این روند به‌خوبی ‌آگاه باشد تا بتواند با این‌گونه بیماران رفتاری خنثی در پیش بگیرد.
اکثر درمانگران بر این باورند که بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی در آزمون‌ های ساختارمندی مثل مقیاس هوشی وکسلر برای بزرگسالان (WAIS) قدرت استدلال متعارفی از خود نشان می‌د هند و تنها در آزمون‌های ساختارنیافته‌ی فرافکنانه‌‌ای مثل آزمون رورشاخ است که اختلالات مربوط به روند (پردزاش) فکر در آن‌ها قابل رؤیت می‌شود.
کارکرد بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی نیز به‌گونه‌ای است که روابط آن‌ها مختل می‌شود، چون همه‌ی افراد را یا خوب مطلق (all-good) می‌پندارند یا بدمطلق (all-bad). یعنی افراد به‌نظر آن‌ها یا حامی هستند و لذا به آن‌ها دل بست، یا منفور و آ‌زارگر (سادیست)اند و احساس امنیت آن‌ها را مختل می‌‌کنند، چون همین‌که ببینند بیمار به ‌آ‌ن‌ها و ابسته شده‌، او را ترک می‌کنند و از این‌رو تهدیدی برای او محسوب می‌شوند. در نتیجه‌ی این دونیم‌سازی (splitting) است که بیمار‌، افراد خوب را آرمانی می‌بینند و افراد بد را به‌کلی فاقد ارزش. به همین دلیل است که این بیماران هر زمان از فرد یا گروه متفاوتی حمایت می‌کنند. برخی از بالینگران مشخصه‌های اصلی بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت مرزی را با این مفاهیم ذکر می‌کنند: هراس عام (panphobia؛ همه‌چیزهراسی)؛ اضطراب عام (pananxiety؛ از همه‌چیز مضطرب شدن)، دودلی عام (panambivalence؛ در همه کار دودل بودن) و رفتار جنسی ‌آشوبناک(chaotic sexuality).

تشخیص افتراق

افتراق بیماران مرزی از افراد مبتلا به اسکیزوفرنیا بر این اساس ممکن است که در بیماران مرزی، حملات روان‌پریشی،‌ اختلال فکر‌ یا سایر علایم کلاسیک اسکیزوفرنی، هیچ‌قت به مدت طولانی وجود ندارد، بیماران دچار اختلال شخصیت اسکیزوتایپی نیز نحوه‌ی تفکری بسیار منحصربه‌فرد، افکاری عجیب، و افکار مکرر انتساب به خود دارند. مشخصه‌ی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پارانوئید، وجود شکاکیت مفرط است. بیماران دچار اختلال شخیت مرزی عموماً احساس مزمن پوچی و حمله‌های کم‌دوام روان‌پریشی دارند؛ تکانشی عمل می‌کنند و توقع روابطی غیرمتعارف دارند؛ ممکن است خودزنی کنند و دست به خودکشی‌هایی فریب‌کارانه بزنند.

سیر و پیش‌آگهی

این اختلال کم و بیش باثبات است، به‌طوری که بیماران در طول زمان تغییر چندانی نمی‌کنند. در مطالعات طولی دیده نشده که به اسکیزوفرنیا تبدیل شود، اما میزان بروز حملات افسردگی اساسی در این بیماران زیاد است. این تشخیص معمولاً پیش از چهل سالگی مطرح می‌شود، چون در این دوره است که بیمار باید برای شغل و سایر مسائل مهم خود تصمیم بگیرد و به انتخاب دست بزند، ولی نمی‌تواند با این مراحل که در چرخه‌ی زندگی به‌طور طبیعی پیش می‌آید، درست برخورد کند.

درمان اختلالات شخصیت مرزی

روان‌درمانی

درمورد روان‌ درمانی افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی- که درمان انتخابی آن‌هاست- تحقیقات بسیاری شده است. دارودرمانی را هم برای نیل به بهترین نتایج، به این برنامه‌ی درمانی افزوده‌اند.
روان‌‌درمانی برای بیمار و درمانگر به یک اندازه دشوار است. این بیماران به‌راحتی دچار واپس‌روی (regression) می‌شوند، تکانه‌های خود را مورد کنش‌نمایی قرار می‌دهند و انتقالی پیدا می‌کنند که اعم از مثبت یا منفی، از دو حال خارج نیست؛ یا متزلزل (labile است یا محکم و لایتغیر (fixed)، و در هردو حال تحلیل این انتقال دشوار است. همانندسازی فرافکنانه هم ممکن است در انتقال متقابل مشکلاتی ایجاد کند، مگر ‌آ‌ن‌که درمانگر به این نکته واقف باشد که بیمار به‌طور ناخودآگاه دارد کاری می‌کند که درمانگر مجبور شود رفتار خاصی را کنش‌نمایی کند. دو نیم‌سازی (splitting) به‌عنوان سازوکارهای دفاعی باعث می‌شود که بیمار نسبت به درمانگر و سایر افراد دوروبرش زمانی احساس عشق و محبت و زمانی دیگر احساس نفرت پیدا می‌کند. رویکردی معطوف به واقعیت (reality-oriented) مؤثرتر از تفسیر عمیق ناخودآگاه بیمار است.
درمانگران از رفتار درمانی هم برای مهار تکانه‌ها و فوران‌های خشم بیمار و برای کم کردن حساسیت او به انتقاد و طرد استفاده کرده‌اند. ‌آموزش‌ مهارت‌های اجتماعی به‌ویژه با استفاده از تماشای مجدد فیلم ویدیویی رفتارهای خود، مفید است و باعث می‌شود که بیمار بتواند اعمالش را بر دیگران ببیند و از این طریق، رفتار بین‌فردی خود را بهتر کند.
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اگر هم در محیط‌های بیمارستانی تحت روان‌درمانی- فشرده- هم فردی و هم گروهی- قرار بگیرند، نتیجه‌ی خوبی به‌دست می‌آید. در این میحط‌ها همچنین کارکنان آموزش‌دیده‌ای که در مکاتب رشته های مختلفی ورزیده‌اند، وجود دارند و با ‌آن‌ها کار می‌کنند و در نتیجه آن‌ها از درمان‌های گوناگونی مثل کاردرمانی، تفریح‌درمانی و حرفه‌درمانی سود می‌برند. این برنامه‌ها خاصه زمانی مفید واقع می‌شود که محیط خانه‌ی بیمار به‌دلیل تعارض‌های درون‌‌خانوادگی یا فشارهای روانی دیگری مثل بدرفتاری والدین، به توان‌بخشی بیمار ضرر برساند. در میحط حفاظت‌شده‌ی بیمارستان می‌توان برای بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی که بسیار تکانشی (impulsive) است و خودزنی‌های فراوان می‌کند، محدودیت وضع کرد و او را تحت‌نظر قرار داد. مطلوب آن است که بیمار آن‌قدر در بیمارستان بماند که بهبودی قابل توجهی در وی دیده شود و این در برخی از موارد، تا یک سال هم ممکن است طول بکشد. سپس می‌توان بیمار را مرخص کرد و او را به نظام‌های حمایتی ویژه‌ای مثل بیمارستان‌های روزانه، بیمارستان‌های شبانه و خانه‌های سرراهی سپرد.

درمان رفتاری دیالکتیک

نوع خاصی از روان‌درمانی که رفتاردرمانی دیالکتیک (DBT) نامیده می شود برای بیماران دچار اختلال شخصیت مرزی به‌خصوص افراد دچار رفتارهای شبه انتحاری نظیر خودزنی‌های مکرر به‌کار رفته است.

درمان مبتنی بر ذهنیت‌سازی

نوع دیگری از روان‌درمانی اختلال شخصیت مرزی درمان مبتنی بر ذهنیت‌سازی (MBT) نامیده می‌شود. ذهنیت‌سازی یک مفهوم اجتماعی است که به فرد امکان می‌دهد نسبت به حالات روانی خود و دیگران حساس باشد و از آگاهی فرد از فرآیندهای روانی و حالات ذهنی که در روابط بین فردی بروز می‌کند حاصل می‌شود. MBT مبتنی بر این نظریه است که علایم شخصیت مرزی مانند اشکال در تنظیم هیجانات و کنترل تکانشگری ماحصل کاهش توانایی بیمار برای ذهنیت‌سازی است. بنابراین اعتقاد بر این است که بهبود ذهنیت‌سازی به بیمار کمک می‌کند با یادگری تنظیم بهتر افکار و احساساتش مهارت‌های ارتباطی‌اش را بهبود ببخشد. MBT در چندین کارآزمایی پژوهش کنترل‌شده‌ی تصادفی در اختلال شخصیت مرزی مؤثر بوده است.

روان‌درمانی معطوف به انتقال

روان‌درمانی معطوف به انتقال (TFB) شکل تعدیل‌شده‌ای از روان‌ درمانی روان‌پویشی مورداستفاده برای درمان اختلال شخیت مرزی است که مبتنی بر نظریه‌ی روابط ابژه‌ای اتوکرنبرگ است. در این روش درمانگر در کرار با بیمار به دو فرآ‌یند عمده تکیه می‌کند: نخست شفاف‌شازی که طی آن انتقال به شکلی مستقیم‌تر از روان‌درمانی سنتی تحلیل می‌شود به‌طوری که بیمار به‌سرعت از تحریف‌های خود در مورد درمانگر آگاه می‌شود. جزء دوم رؤیاسازی است که طی آن درمانگر نشان می‌دهد که تحریف‌های انتقالی چگونه در روابط بین فردی با دیگران (ابژه‌ها) تداخل ایجاد می‌کنند.

مشخصه‌ی مکانیسم دونیم‌سازی مورد استفاده در بیماران مرزی این است که آن‌ها ابژه‌ی خوب و ابژه‌ی بد دارند و این مکانیسم به‌عنوان دفاعی در قبال اضطراب به‌کار می‌رود. اگر درمان موفقیت‌آمیز باشد نیاز به دونیم‌سازی کاهش می‌یابد، روابط ابژه بهبود‌یافته و سطح بهنجارتری از کارکرد حاصل می‌شود. مطالعاتی که TFB، DBT، روان‌‌درمانی روان‌پویشی و روان‌درمانی حمایتی را مقایس کرده‌اند نشان داده‌‌اند که همگی آن‌ها مفیدند و با درجاتی از موفقیت همراه‌‌اند. اما تا به‌حال هیچ اجماعی در مورد این‌که کدام‌یک از این روش‌ها بر دیگری برتری دارد حاصل نشده است.

دارودرمانی

برای مقابله با خصایص شخصیت معینی که کارکرد کلی بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را به‌هم می‌زند، دارودرمانی مفید است. داروهای ضدّروان‌پریشی برای مهار خشم، خصومت و حملات گذرای روان‌پریشی به‌کار می‌رود. داروهای ضدافسردگی، خلق افسرده را که در این بیماران شایع است، بهبود می‌بخشد. مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIها‌) در برخی از بیماران برای میزان کردن رفتار تکانشی آن‌ها مؤثر بوده است. بنزودیازپین‌ها به‌ویژه ‌آلپروزولام (xanax) برای رفع اضطراب و افسردگی مفید است، منتها در برخی از بیماران با مصرف این دسته از داروها مهارگسیختگی دیده شده است. داروهای ضدصرع مثل کاربامازپین ممکن است کارکرد کلی برخی از بیماران را بهتر کند. داروهای سروتونرژیک مثل مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) نیز در برخی از بیماران مفید بوده است.

اختلال شخصیت نمایشی 

افراد مبتلا به اختلال شخصیت نمایشی تحریک‌پذیر و هیجانی‌‌اند و رفتاری پررنگ و لعاب، نمایشی و برون‌گرایانه دارند. اما علی‌رغم رفتار متظاهرانه و پرزرق و برقی که دارند، اغلب نمی‌توانند دلبستگی عمیقی را به‌مدت طولانی حفظ کند.

همه‌گیرشناسی

داده‌های محدود به‌ دست آمده از بررسی‌های انجام شده بر جمعیت عمومی حاکی از آن است که میزان شیوع اختلال شخصیت نمایشی حدود یک تا سه درصد است. با کاربرد ارزیابی ساختاریافته در بیماران بستری و سرپایی مراکز بهداشت روان‌، مقادیر حدود ده تا پانزده درصد نیز گزارش شده است. این تشخیص در زن‌ها بیشتر از مردها مطرح شده است. در برخی از مطالعات‌، ارتباطی میان این اختلال، و اختلال جسمانی‌سازی و اختلالات مربوط به مصرف الکل دیده شده است.

تشخیص

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت نمایشی در مصاحبه، کلاً همکاری خوبی دارند و مشتاق‌اند که تاریخچه خود را با جزئیات کامل ارائه دهند. در صحبت کردن آن‌ها، ژست (gesture)ها و تأکیدها و مکث‌های نمایشی شایع است. لغزش‌های زبانی در گرفتار آن‌ها زیاد است و زبانی پرزرق و برق و پررنگ و لعاب دارند. اظهارنظرهای عاطفی در ‌آن‌ها شایع است، اما اگر مجبورشان کنید که وجود احساس خاصی (مثل خشم‌، اندوه، و خواست‌های جنسی) را در خود قبول کنند، ابراز تعجب، نارضایی، یا انکار می‌کنند. از معاینه شناختی آن‌ها معمولاً نتایج طبیعی به‌دست می‌آید، جز این‌که در تکالیف مربوط به تمرکز یا ریاضیات ممکن پافشاری نشان ندهند و با کمال تعجب، موضوعات عاطفی را هم خیلی زود از یاد می‌برند.

خصایص بالینی

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت نمایشی،‌ رفتار توجه‌طلبانه‌ی بسیار زیادی از خود نشان می‌دهند. ‌آن‌ها در افکار و احساسات خود اغلب مبالغه می‌کنند و هرچیز ساده‌ای را مهم‌تر از آن‌چه درواقع هست‌، جلوه می‌دهند. اگر کانون توجه واقع نشوند یا تحسین و تأیید نشوند، تندخو می‌شوند، می‌زنند زیر گریه و دیگران را ملامت می‌کنند و به آن‌ها افتراهای ناروا می‌زنند.
رفتار اغواگرانه (seductive) در این‌گونه بیماران، از هر جنسی که باشند، شایع است. پرداختن به تخیلات جنسی درمورد افرادی که با آن‌ها رابطه دارند، در این‌ها شایع است، منتها این تخیلات همیشه بر زبان نمی‌آورند و به‌عوض این‌که از نظر جنسی پرخاشگر باشند، عشوه‌گر و اهل لاس‌زدن هستند. این بیماران ممکن است به کژکاری روانی- جنسی مبتلا باشند: زن‌های نمایشی ممکن آنورگاسمی داشته باشند و مردهای نمایشی هم ممکن است دچار ناتوانی جنسی (impptence) باشند. برای آن‌که مطمئن شوند که نزد جنس مخالف جاذبه دارند، ممکن است تکانه‌های جسی خود را هم به‌عمل درآورند. نیاز ‌آن‌ها به مطمئن ساختن خود تمامی ندارد، با این حال‌، روابط آن‌ها اغلب سطحی است و ممکن است افرادی مغرور،‌ غرق در خود و دمدمی‌مزاج (fickle) باشد. نیازهای بسیار شدید آ‌ن‌ها به وابستگی باعث می‌شود که زود به هرکس اعتماد کنند و خیلی راحت بشود فریب‌شان داد.
دفاع‌های عمده‌ی بیماران دچار اختلال شخصیت نمایشی، واپس‌زنی (repression) و تجزیه (dissocation) است. درنتیجه‌ی دفاع اول، از فهم احساسات واقعی خود عاجزند و درنتیجه‌ی دفاع دوم نمی‌توانند انگیزه‌های خود را توضیح دهند. این افراد اگر تحت فشار روانی قرار گیرند، حس واقعیت‌سنجی‌شان به‌راحتی مختل می‌شود.

تشخیص افتراقی

افتراق نهادن میان اختلال شخصیت نمایشی و اختلال شخصیت مرزی، دشوار است. البته اقدام به خودکشی، ابهام در هویت، و حملات گذرای روا‌ن‌پریشی، در اختلال شخصیت مرزی محتمل‌تر است. گرچه می‌شود در یک بیمار هر دو تشخیص مذکور را هم مطرح کرد‌، اما بالینگر باید بتواند این دو را از هم تفکیک کند. اختلال جسمانی‌سازی یا سندروم بریکه نیز ممکن است هم‌زمان با اختلال شخصیت نمایشی پیدا شود. برای بیماران مبتلا به اختلال روان‌پریشی گذرا و اختلالات تجزیه‌ای، می‌شود تشخیص اختلال شخصیت نمایشی را نیز هم‌زمان مطرح کرد.

سیر و پیش‌آگهی

با بالا رفتن سن علایم کمتری در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت نمایشی دیده می‌شود، اما از آن‌جا که انرژی این بیماران نیز با افزایش سن کمتر می‌شود، تفاوتی که در علائم آن‌ها دیده می‌شود ممکن است ظاهری باشد، نه واقعی. این بیماران، افرادی هیجان‌طلب هستند و ممکن است با قانون درگیر شوند، به سوءمصرف مواد روی آورند یا لاابالی‌گری کنند.

درمان اختلالات شخصیت نمایشی

روان‌درمانی

بیماران دچار اختلال شخصیت نمایشی اغلب از احساسات واقعی خود بی‌خبرند؛ لذا تبیین احساسات درونی آن‌ها فرآیند درمانی مهمی است. روان‌درمانی مبتنی بر روان‌کاوی، چه به‌صورت گروهی و چه به‌صورت فردی، شاید درمان انتخابی اختلال شخصیت نمایشی باشد.

دارودرمانی

برای برخی علائم می‌شود از دارودرمانی هم به‌صورت کمکی استفاده کرد (مثل استفاده از داروهای ضدافسردگی برای افسردگی و علایم جسمی‌، داروهای ضداضطراب برای اضطراب و داروهای ضد روان‌پریشی برای گسست از واقعیت و خطاهای ادراکی).

اختلال شخصیت خودشیفته

مشخصه افراد مبتلا به اختلال شخصیت خودشیفته (narcissistic) این است که خودبزرگ‌بینانه احساس می‌کنند ‌آدم بسیار مهمی هستند و از جهتی نظیر ندارند. اما در پس این احساسات‌، عزت‌نفس شکننده‌ای دارند و حتی نسبت به انتقادهای جزئی هم ‌آسیب‌پذیرند.

همه‌گیرشناسی

طبق DSM-5 شیوع تقریب اختلال شخصیت خودشیفته، یک تا 6 درصد از جمعیت عمومی است. خطر وقوع این اختلال در فرزندان افراد مبتلا ممکن است بیشتر از دیگران باشد‌، چون آن‌ها احساس غیرواقع‌بینانه‌ی همه‌توانی (قدرت مطلق؛ omnipotence)‌، خودبزرگ‌بینی، زیبا بودن و باهوش بودن را در ذهن فرزندان خود نیز می‌کارند.

خصایص بالینی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت خودشیفته، احساس خودبزرگ‌بینی می‌کنند و خود را آدم مهمی می‌پندارند. فکر می‌کنند شخص منحصر‌به‌فردی هستند و باید دیگران به‌طرز خاصی با آن‌ها تأیید کنند. احساس استحقاق و برتری آن‌ها کاملاً چشم‌گیر است. تاب تحمل انتقاد را ندارد و از این‌که کسی به خود اجازه انتقاد کردن از آن‌ها را می‌دهد، عصبانی می‌شوند یا ممکن است بی‌اعتنایی کامل به انتقادها از خود نشان دهند. آن‌ها فقط نظر خود را قبول دارند و ا غلب در سطح کسب شهرت و ثروت به‌بادآورده‌اند. روابط آن‌ها شکننده است و چون به قواعد مرسوم به رفتار تن نمی‌دهند، ممکن است خون دیگران را به‌جوش آورند. رفتار استثمارگرانه در روابط بین‌فردی آن‌ها چیزی کاملاً پیش‌پاافتاده و رایجی است. این‌ها نمی‌توانند هم‌دلی از خود نشان دهند و تنها برای دست‌یابی به اهداف خودخواهانه‌ی تظاهر به هم‌دردی می‌کنند. اعتمادبه‌نفس این بیماران شکننده است و آن‌ها مستعد افسردگی‌اند. مشکلات بین‌فردی، مشکلات شغلی، طرد، از دست دادن محبت دیگران ازجمله فشارهای روانی شایعی است که خودشیفته‌ها با رفتارشان برای خودشان ایجاد می‌کنند و همین فشارها نیز همان‌هایی هستند که این‌ها هیچ نمی‌توانند از پسشان برآ‌یند.

تشخیص افتراقی

هرسه اختلال شخصیت مرزی‌، نمایشی و ضداجتماعی، اغلب هم‌زمان با اختلال شخصیت خودشیفته در یک فرد وجود دارد و این به‌معنای ‌آن است که تشخیص افتراقی آن‌ها از هم بسیار دشوار است. بیماران دچار اختلال شخصیت خودشیفته کمتر از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اضطراب دارند، زندگی‌شان کمتر از آ‌ن‌ها آشوبناک (chaotic) است، و کمتر اقدام به خودکشی می‌کنند. در بیماران دچار اختلال شخصیت ضداجتماعی سابقه رفتار تکانشی وجود دارد که اغلب به سوءمصرف الکل و سایر مواد مربوط است و باعث می‌شود گرفتاری‌ های مکرر قانونی پیدا کنند. در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت نمایشی، خصایصی از نمایشگری (exhibitionism) و بازی دادن دیگران در روابط بین‌فردی دیده می‌شود که با آنچه در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت خودشیفته دیده می‌شود، مشابهت دارد.

سیر و پیش‌آگهی

اختلال شخصیت خودشیفته، اختلالی مزمن و صعب‌العلاج است. این‌گونه بیماران پیوسته باید محتمل ضربه‌هایی شوند که در نتیجه رفتار خودشان با واقعی زندگی بر خودشیفتگی‌‌اشان وارد می‌شود. آن‌ها نمی‌توانند پیری را تاب آورند؛ چون زیبایی، قدرت، و مزایای جوانی برایشان مهم است و ‌آ‌ن‌ها دو دستی به این چیزها چسبیده‌اند. به همین دلیل دربرابر بحران‌های میان‌سالی آسیب‌پذیرتر از دیگران‌اند.

درمان اختلالات شخصیت خودشیفته

روان‌درمانی

درمان اختلال شخصیت خودشیفته دشوار است؛ چون اگر قرار است پیشرفتی در کار حاصل شود، بیمار باید از خودشیفتگی خود دست بردارد. روان‌پزشکانی مثل اتوکرنبرگ و هاینتس کوهوت رویکردهای روان‌کاوانه را برای اصلاح این بیماران پیشنهاد می‌کنند، اما برای آ‌ن‌که معلوم شود اصلاً چنین تشخیصی معتبر هست یا نه و اگر معتبر است بهترین درمانش کدام است، هنوز پژوهش‌های بیشتری باید صورت گیرد. برخی بالینگران گروه‌ درمانی را برای بیماران خود توصیه می‌کنند تا آ‌ن‌ها بتوانند چگونگی مشارکت با دیگران را یاد گرفته و تحت شرایط ایده‌آل، واکنشی توأم با هم‌دلی نسبت به دیگران نشان دهند.

دارودرمانی

برای بیمارانی که یکی از علایم بالینی‌شان‌، چرخش‌های سریع خلق (mood swings) است، لیتیوم (exkalith) را به‌کار برده‌اند. از ‌آن‌جا که بیماران مبتلا به اختلال شخصیت خودشیفته نمی‌توانند طرد را تحمل کنند و مستعد افسردگی هستند، داروهای ضدافسردگی به‌ویژه داروهای سروتونرژیک می‌تواند مفید واقع شود.

اختلال شخصیت دوری‌گزین

در بیماران دچار اختلال شخصیت‌ دوری‌گزین (avoidant) حساسیت مفرطی به طرد (rejection) دیده می‌شود که ممکن است باعث گوشه‌گیری و انزوای ‌آن‌ها از جامعه گردد. هرچند این افراد خجالتی هستند، غیرمعاشرتی (asocial) نیستند و حتی تمایل فراوانی به داشتن رابطه با دیگران دارند، ولی دلشان می‌خواهد که دیگران تضمین‌های بسیار محکم و غیرمعمولی به آن‌ها بدهند مبنی بر اینکه بدون هیچ‌گونه خرده‌یگری و انتقادی آ‌ن‌ها را می‌پذیرند. اغلب آن‌ها را مبتلا به عقده‌ی حقارت می‌خوانند. در ICD-10 از اصطلاح اختلال شخصیت مضطرب استفاده شده است.

همه‌‌گیرشناسی

براساس DSM-5 میزان شیوع اختلال شخصیت دوری‌گزین 2 تا 3 درصد از جمعیت عمومی است. درمورد نسبت جنسی یا الگوی خانوادگی آن هیچ اطلاعی در دست نیست. نوزادانی که مبتلا به مزاج خجالتی تشخیص داده می‌شوند، ممکن است بیشتر از کسانی که امتیازهای بالایی در مقیاس‌های فعالیت- روی‌آوری می‌گیرند، استعداد این اختلال را داشته باشند.

تشخیص

بارزترین نکته در مصاحبه‌ی بالینی با این بیماران، اضطرابی است که از صحبت کردن با مصاحبه‌گر دارند. بسته به این‌که مصاحبه‌گر را دوست‌دار خود بیابند یا نه، حرکات عصبی و پرتنش آن‌ها کم و زیاد می‌شود. به‌نظر می‌رسد که دربرابر القائات و اظهارنظرهای مصاحبه‌گر، آسیب‌پذیرند و هرگونه تبیین یا تفسیری را که از جانب او ارائه شود، ممکن است خرده‌گیری یا انتقاد تلقی کنند.

خصایص بالینی

حساسیت مفرط به طرد شدن از سوی دیگران، خصیصه بالینی محوری اختلال شخصیت دوری‌گزین است و صفت شخصی عمده آن‌ها کم‌رویی (timidity) است. افراد مبتلا به این اختلال از گرمی و امنیتی که در روابط انسانی وجود دارد، خوششان می‌آید، منتها پرهیز و گریز را از ایجاد رابطه با دیگران، با ترسی که ادعا می‌کنند از طرد شدن دارند،‌ توجیح می‌کنند. وقتی با کسی صحبت می‌کنند، عدم قطعیت و فقدان اطمینان به خود در آن‌ها دیده می‌شود و با تواضع و شکست‌نفسی حرف می‌زنند. از سخن‌رانی در جمع یا تقاضا کردن از دیگران می‌ترسند، چون به طرد بسیار حساس‌اند. خیلی‌وقت‌ها ممکن است اظهارنظرهای دیگران را طوری تفسیر کنند که گویی تحقیر یا توهینی به ‌آن‌ها بوده است. وقتی از کسی تقاضایی می‌کنند و جواب رد می‌شنوند، از دیگران کناره می‌جویند و احساس رنجش و آزردگی به‌ آن‌ها دست می‌دهد.
در محیط کار‌، این‌گونه بیماران اغلب به مشاغل حاشیه‌ای روی می‌آورند. آن‌ها پیشرفت چندانی در کار خود نمی‌کنند و به‌دنبال اقتدار بیشتری هم نمی‌روند، بلکه ‌آدم‌های کم‌رویی به‌نظر می‌رسند که دلشان می‌خواهد همه از دست‌شان راضی باشند. عموماً تمایلی به ایجاد رابطه با دیگران ندارند، مگر آن‌که تضمین بسیار مطمئن و غیرمعمولی به آن‌ها داده شده باشد که بی‌هیچ خرده‌گیری و انتقادی پذیرفته می‌شوند. درنتیجه، اغلب هیچ دوست صمیمی یا قابل اعتمادی ندارند.

تشخیص افتراقی

برخلاف بیماران به اختلال شخصیت اسکیزویید که خودشان دوست دارند تنها بمانند، بیماران دچار اختلال شخصیت دوری‌گزین تمایل به داشتن تعامل‌های اجتماعی دارند. فرق این‌ها با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و نمایشی هم در این است که مثل آن‌ها پرتوقع، تحریک‌پذیر یا غیرقابل پیش‌بینی نیستند. دو اختلال شخصیت دوری‌گزین و وابسته به هم شبیه‌‌اند و فرض بر این است که بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وابسته ترس بیشتری از ترک شدن و مورد علاقه نبودن دارند؛ اما در عمل تصویر بالینی این دو ممکن است غیرقابل تمایز از یکدیگر باشد.

سیر و پیش‌آگهی

بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت‌ دوری‌گزین قادر به انجام کارکردهای خود هستند، به شرط آن‌که در محیطی حمایت شده قرار داده شوند. برخی از آ‌‌ن‌ها ازدواج می‌کنند، بچه‌دار می‌شوند، و زندگی محدودی را سر می‌کنند که تنها ارتباط با اعضای خانواده است. اما همین که نظام حمایتی‌شان از کار بیفتد، افسردگی، اضطراب و خشم ممکن است به سراغ‌شان بیاید. اجتناب ناشی از هراس‌ در این‌ها شایع است و سابقه‌ی جمعیت‌هراسی ممکن است در آن‌ها وجود داشته باشد یا در سیر بیماری‌شان به آن هم دچار شوند.

درمان اختلالات شخصیت دوری گزین

روان‌درمانی

روان‌درمانی بر این بیماران مشروط به آن است که نخست، ائتلاف محکمی با آن‌ها تشکیل شود. همچنان که رابطه‌ای اعتمادآمیز ایجاد می‌شود، درمانگر باید دربرابر ترس‌های آن‌ها، به‌ویژه ترسی که از طرد شدن دارند، موضعی پذیرا و تأییدکننده اتخاذ کند و در نهایت بیمار را تشویق کند که از لاک خود بیرون آید تا بر‌آنچه از دید او تحقیر و طرد و شکست جلوه کرده، فایق شود. البته درمانگر این تکلیف را که بیمار، مهارت‌های اجتماعی تازه‌اش را در خارج از جلسه‌ی درمان تمرین کند، باید با احتیاط به بیمار بدهد، چون شکست خوردن بیمار در انجام آن می‌تواند اعتمادبه‌نفس او را که از قبل هم خراب بود، خراب‌تر کند. با کمک گروه‌درمانی‌، بیماران می‌فهمند که حساسیت آن‌ها به طرد، چه اثراتی بر خود آن‌ها و بر دیگران می‌نهد. جرأت‌آموزی (assertiveness) هم یکی از اشکال رفتاردرمانی است که به بیمار می‌آموزد که نیازهای خود را با صراحت بیان کند و اعتمادبه‌نفس خود را ارتقاء دهد.

دارودرمانی

در تدبیر اضطراب و افسردگی که گاه از خصایص همراه این اختلال می‌شوند، درمان دارویی را به‌کار برده‌اند. در برخی از بیماران، داروهای مسدودکننده‌ی (بتابلوکرها) مثل آتنولول (tenormin)، برای تدبیر پرفعالیتی دستگاه عصبی خودکار (اتونوم‌) مفید بوده است؛ به‌نظر می‌رسد فعالیت این دستگاه در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت‌ دوری‌گزین بالا باشد‌، خاصه در هنگام روی آوردن به موقعیت که از آن می‌ترسند. داروهای سروتونرژیک هم می‌توانند حساسیت بیمار به طرد را کم کنند. داروهای دوپامینرژیک به صورت نظری می‌توانند رفتار جست‌وجوی تازگی را در این بیماران ایجاد کنند؛ با این حال باید بیمار را از لحاظ روان‌شناختی برای هرگونه تجربه جدیدی که ممکن است رخ دهد آماده کرد.

اختلال شخصیت وابسته

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وابسته (dependent) نیازهای خود را تحت‌الشعاع نیازهای دیگران قرار می‌دهند، مسئولیت‌های مهم زندگی خود را به گردن دیگران می‌اندازند، به خود مطمئن نیستند، و اگر جز برای مدتی کوتاه تنها بمانند، احساس ناراحتی بسیاری می‌کنند. به این اختلال، عنوان شخصیت وابسته‌ی منفعل (passive-dependent) هم داده‌اند. فروید قایل به یک بعد وابسته‌ی دهانی برای شخصیت بود که مشخصه‌هایش عبارت بود از وابستگی‌، بدبینی (pessimism)، ترس از امور جنسی،‌ به خود مطمئن نبودن، انفعال، تلقین‌پذیری (suggestibility) و فقدان مداومت و پافشاری در کارها. این توصیف به طبقه‌ی اختلال شخصیت وابسته در DSM-5 شباهت دارد.

همه‌گیرشناسی

اختلال شخصیت وابسته در زن‌ها شایع‌تر از مردان است. براساس DSM-5 میزان شیوع حدود 6/0 درصد است. در یک مطالعه معلوم شد 5/2 درصد از تمام اختلالات شخصیت در این طبقه جای می‌گیرد. این اختلال در بچه‌های کوچک خانواده شایع‌تر از بچه‌‌های بزرگ است. افرادی هم که در کودکی بیماری جسمی مزمنی داشتند، ممکن است بیش از بقیه مستعد این اختلال باشند.

تشخیص

این‌گونه بیماران در مصاحبه، مطیع و فرمان‌بردار به‌نظر می‌رسند. سعی می‌کنند همکاری داشته باشند، از سؤال‌های مشخص استقبال می‌کنند و دلشان می‌خواهد راهنمایی شوند.

خصایص بالینی

مشخصه اختلال شخصیت وابسته، رفتاری حاکی از وابستگی و سلطه‌پذیری به‌صورت الگویی نافذ و فراگیر است. افراد مبتلا به این اختلال از تصمیم‌گیری عاجزند، مگر آن‌که با دیگران به‌مقدار بسیار زیادی مشورت کرده و کاملاً مطمئن شده باشند. آن‌ها از موقعیت‌های مسئولیت‌آور پرهیز می‌کنند و اگر از آن‌ها خواسته شوند که نقش رهبر را در جایی به‌عهده بگیرند، مضطرب می‌شوند و ترجیح می‌دهند تحت سلطه باشند. پافشاری در انجام تکالیفی را که مربوط به خودشان است، دشوار می‌یابند، اما اگر قرار باشد ‌آن تکالیف را برای کسی دیگر انجام دهند، مداومت در ‌آ‌ن‌ها کاری برایشان ندارد.
این‌گونه بیماران دوست ندارند تنها باشند و دلشان می‌خواهد کسی را پیدا کنند که بتوانند به او وابسته شوند؛ همین نیاز آن‌ها به دلبستگی به فرد دیگر است که روابط آن‌ها را خدشه‌دار ساخته است. در جنون دونفره (Folie á deux) یا اختلال روان‌پریشی مشترک، معمولاً یکی از دو نفر به اختلالِ شخصیت وابسته مبتلاست که عضو سلطه‌پذیر آن می‌شود و نظام هذیانی عضو دیگر را که پرخاشگری و جرأت‌مندی بیشتری دارد و فرد به او وابسته شده است، در خود می‌پذیرد.
بدبینی، بی‌‌اطمینانی به خود، انفعال و ترس از ابزار احساسات جنسی و پرخاشگرانه، مشخصه‌های رفتار بیمار مبتلا به اختلال شخصیت وابسته است.
این‌‌گونه افراد ممکن است همسری بدرفتار، بی‌وفا یا الکلی را مدت‌ها تحمل کنند، برای آن‌که احساس دلبستگی‌شان به او خدشه‌دار نگردد.

تشخیص افتراقی

صفت وابستگی در بسیاری از اختلالات روان‌پزشکی دیده می‌شود و به همین دلیل تشخیص افتراقی آن دشوار است. وابستگی از نکات برجسته در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت نمایشی و مرزی است، منتها بیماران دچار اختلال شخصیت وابسته معمولاً‌ با یک نفر رابطه‌ای دیرپا برقرار می‌کنند، نه این‌که به مجموعه‌ای از افراد وابسته شوند. افراد را آشکارا بازی نمی‌دهند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزویید و اسکیزوتایپی را ممکن است نتوان از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت دوری‌گزین تمیز داد. رفتار وابستگی در بیماران دچار بازارهراسی (agoraphobia) هم ممکن است وجود داشته باشد، منتها در بیماران بازارهراس، اغلب سطح بالایی از اضطراب کاهش و حتی پانیک دیده می‌شود.

سیر و پیش‌آگهی

درباره سیر اختلال شخصیت وابسته چیزی زیادی نمی‌دانیم. کارکردهای شغلی این‌گونه افراد اغلب مختل است، به‌طوری که نمی‌توانند مستقلاً و بدون کنترل دقیق کس دیگری کارهای خود را انجام دهند. روابط اجتماعی این‌ها اغلب فقط با کسی است که به او می‌توانند وابسته شوند و خیلی از این‌ها مورد بدرفتاری جسمی یا روانی قرار می‌گیرند، چون جرأتمند نیستند و نمی‌توانند ابراز وجود کنند. اگر غیبت فردی که به او وابسته‌اند، دیر بپاید، در خطر اختلال افسردگی اساسی قرار می‌گیرند. با این حال‌، پیش‌آگهی این اختلال درصورت درمان، مساعد است.

درمان اختلال شخصیت وابسته

روان‌درمانی

درمان اختلال شخصیت وابسته نتیجه‌بخش است. درمان های مبتنی بر بینش باعث می‌شود که بیمار بتواند پیشایندهای اولیه‌ی رفتارهای خود را بشناسد و با حمایت درمانگر، به فردی مستقل‌تر‌، جرأتمندتر،‌ و با اتکای بیشتر به خودش تبدیل شود. رفتاردرمانی، جرأت‌آموزی(assertive training)، خانواده‌درمانی و گروه‌درمانی، همگی به‌کار رفته و در بسیاری از بیماران پیامدهای موفقیت‌آمیز هم داشته است.
یکی از گره‌گاه‌های (pitfall) درمان، زمانی بروز می‌کند که درمانگر بیمار را به ایجاد تغییر نیز در وضعیت روان‌پویشی رابطه‌ی بیمارگونه‌اش تشویق می‌کند (مثلاً زنی را که از جانب همسرش مورد بدرفتاری جسمی قرار گیرد‌، تشویق می‌کند که از پلیس کمک بطلبد‌). این‌جاست که بیمار ممکن است مضطرب شود، نتواند در درمان همکاری کند، و احساس کند دو نیروی متضاد از دو سو دارند او را می‌کشند‌: یکی‌، پذیرش حرف درمانگر‌ و دیگری خطر از دست دادن رابطه‌ای مرضی با محیط بیرون. هرقدر هم که این احساس دلبستگی مرضی باشد، درمانگر باید به آن احترام بگذارد.

دارودرمانی

برای مقابله با علایم معینی مثل اضطراب و افسردگی که از خصایص شایع همراه با اختلال شخصیت وابسته‌اند، درمان دارویی را به‌کار برده‌اند. برای بیمارانی که دچار حملات پانیک می‌شوند یا اضطراب جدایی زیادی دارند، ایمی‌پرآمین (fofranil) ممکن است مفید باشد. بنزودیازپین‌ها و داروهای سروتونرژیک هم مفید بوده‌اند. اگر علایم افسردگی یا گوشه‌گیری بیمار به محرک‌های روانی پاسخ دهد، از آن‌ها نیز می‌شود استفاده کرد.

اختلال شخصیت وسواسی- جبری

مشخصه‌های اختلال شخصیت وسواسی- جبری‌، محدود بودن، هیجانات، منظم و مرتب بودن، مداومت و پافشاری، سرسختی و یک‌دندگی، و بلاتصمیمی است. خصیصه‌ی محوری این اختلال عبارت‌ است از کمال‌طلبی و انعطاف‌پذیری به گونه‌ی الگویی نافذ و فراگیر.

همه‌گیرشناسی

براساس DSM-5 میزان شیوع اختلال شخصیت وسواسی- جبری 2 تا 8 درصد است. این اختلال در مردان شایع‌تر از زن‌هاست و بیش از همه در فرزندان اول خانواده تشخیص داده می‌شود. همچنین در بستگان تنی (بیولوژیک) و درجه اول افراد مبتلا بیشتر از جمعیت عمومی پیدا می‌شود. در سابقه این بیماران حاکم بودن مقررات سفت و سخت اغلب به‌طور مشخص وجود دارد. فروید این فرضیه را مطرح کرده بود که اختلال مزبور، به مشکلاتی مربوط است که در مرحله‌ی مقعدی رشد روانی- جنسی و عموماً حول و حوش دو سالگی روی رشد روانی- جنسی و عموماً حول و حوش دوسالگی روی می‌دهد، اما این نظریه در مطالعات گوناگون تأیید نشده است.

تشخیص

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی- جبری، در مصاحبه‌، رفتاری شق و رق، رسمی و خشک دارند. نمی‌شود گفت که حالت عاطفی‌شان کند یا تخت است، بلکه شاید محدود (constricted) توصیف خوبی از آن باشد. این‌ها در صحبت کردن پیش‌دستی نمی‌کنند و خلقشان معمولاً جدی است. ممکن است از این‌که خودشان بر جریان مصاحبه مسلط نیستند، مضطرب گردند. پاسخ‌های بسیار پرطول و تفصیلی به‌ سؤالات می‌دهند. مکانیسم‌های دفاعی مورد استفاده‌ی آن‌ها عبارت است از دلیل‌تراشی، جداسازی (isolation)، ذهنی‌سازی، وارونه‌سازی (واکنش وارونه)، و ابطال (undoing).

خصایص بالینی

مشغولیت ذهنی افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی- جبری به قواعد، مقررات، نظم و ترتیب، تر و تمیزی و شسته‌رفتگی‌، جزئیات و دست‌یابی به کمال است. همین صفات باعث می‌شود کلیت شخصیت ‌آن‌ها درمجموع، محدود و بسته باشد. آن‌ها مصرانه معتقدند که از قواعد باید به‌دقت پیروی کرد و قادر نیستند آنچه را به نظرشان تخطی می‌آید، تحمل کنند. به همین دلیل انعطاف‌پذیر نیستند و سعه صدر (tolerance) ندارند. آن‌ها می‌توانند مدت‌ها کار کنند و اصلاً کار طولانی، امری روزمره برای آ‌ن‌هاست و لازم نیست برای آن تغییری در زندگی خود ایجاد کنند که در نتیجه نتوانند به آن انطباق یابند.
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی- جبری، مهارت‌های بین‌فردی چندانی ندارند. رسمی، جدی و فاقد شوخ‌طبعی‌اند. آن‌ها مردم را از خود فراری می‌دهند، نمی‌توانند حد وسط را بگیرند و به اصرار می‌خواهند دیگران را تحت سلطه خواسته‌های خود درآورند. اما اگر کسی به نظرشان مقتدرتر از خود آن‌ها بیاید، خواست‌های او را به‌نحوی آمرانه برآورده می‌سازند. آن‌‌ها چون از اشتباه کردن می‌ترسند، نمی‌توانند به تصمیم قاطعی برسند و دائم درباره‌ی تصمیمی که می‌خواهند بگیرند، فکر می‌کنند گرچه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی- جبری اکثر اوقات وضع زناشویی پایداری دارند و در کار خود نیز کفایت و شایستگی از خود نشان می‌دهند، اما دوستان زیادی ندارند. هرچیزی که روال زندگی این‌ها را یا آنچه را خود وضعی باثبات برای خود می‌پندارند، بخواهد به‌هم بزند‌، ممکن است به اضطراب فراوان و یک سلسله اعمال آیینی (rituals) منجر شود که آ‌ن‌ها بر زندگی خود تحمیل می‌کنند و می‌خواهند به دیگران هم تحمیل کنند.

تشخیص افتراقی

هرگاه وسواس‌های فکری و عملی عودکننده در کار باشد‌، اختلال وسواسی- جبری را باید در محور I مطرح کرد. افتراق میان بیماران سرپاییِ دارای برخی صفات وسواسی- جبری از افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی- جبری از همه دشوارتر باشد. تشخیص اختلال شخصیت رام تنها زمانی باید مطرح کرد که بیمار مثمرثمر بودن خود را از نظر شغلی و اجتماعی به‌مقدار چشم‌گیری از دست داده باشد. در برخی از بیماران، اختلال هذیانی هم ممکن است هم‌زمان با اختلالات شخصیت وجود داشته باشد که باید ذکر کرد.

سیر و پیش‌آگهی

اختلال شخصیت وسواسی– جبری سیری متغیر و غیرقابل پیش‌بینی دارد که گاهی وسواس‌های فکری یا عملی هم ممکن است در آن راه پیدا کند. برخی از نوجوانان مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی- جبری ممکن است در بزرگسالی به افرادی گرم، گشاده‌نظر و با محبت تبدیل شوند؛ اما در برخی دیگر، این اختلال ممکن است مقدمه‌ی اسکیزوفرنی باشد یا چند ده سال بعد که روند سال‌خوردگی آن را تشدید کرد، ممکن است به اختلال افسردگی اساسی تبدیل شود.
افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی- جبری اگر در موقعیت‌هایی قرار گیرند که مستلزم کاری روش‌مند، استدلالی یا دقیق باشد‌، ممکن است موفق باشند، اما اگر با اتفاق غیرمنتظره‌ای روبه‌رو شوند، بسیار آسیب‌پذیر می‌شوند و زندگی خصوصی خود را نیز ممکن است وقف کار خود بکنند. در این افراد، اختلالات افسردگی، به‌ویژه از نوع دیر‌آغاز، شایع است.

درمان اختلالات شخصیت وسواسی- جبری‌

روان‌درمانی

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت وسواسی، برخلاف بیماران دچار سایر اختلالات شخصیت اغلب خود می‌دانند که بیمارند و لذا خودشان به جست‌وجوی درمان برمی‌آیند. این بیماران که از تحصیلات خیلی بالایی برخوردارند و خیلی هم معاشرتی‌اند، تداعی ‌آزاد (free association) و درمان غیر هدایت‌گرانه را خیلی ارج می‌نهند. اما این درمان‌ها اغلب طولانی و پیچیده است و بروز مشکلاتی از نظر اتنقال متقابل در ‌آن‌ها شایع است.
از گروه‌درمانی و رفتاردرمانی هم گاه نتایج خوبی به‌دست می‌‌آید. در هردو به‌راحتی می‌شود تعامل‌ها یا توضیحات غیرانطباقی بیمار را درجا قطع کرد و مانع شد. این مانع شدن از بیمار برای انجام کامل رفتار عادتی اش باعث افزایش اضطراب او می‌شود و به‌این ترتیب او را آماده و مستعد آموختن راهبردهای جدید مدارا (coping) می‌سازد. به‌علاوه، در گروه‌درمانی اغلب بیمار به خاطر تغییراتی که در رفتار خود می‌دهد، پاداش‌های مستقیمی دریافت می‌کند که شاید در روان‌درمانی‌های فردی آن‌قدرها ممکن نباشد.

دارودرمانی

کلونازپام (klonopin) بنزودیازپینی با مصارف ضدتشنجی است که علایم بیماران دچار اختلالا وسواسی- جبری شدید را تخفیف می‌دهد، ولی هنوز هم معلوم نیست که در اختلال شخصیت وسواسی- جبری هم مفید واقع می‌شود یا نه. اگر علایم و نشانه‌های اختلال وسواسی- جبری (OCD) غالب شود کلومی‌پیرامین (anafranil) و داروهای سروتونرژیک نظیر فلوکستین (معمولاً به مقدارmg 80-60 در روز) ممکن است مفید واقع گردد. نفازودون (serzone) ممکن است برای برخی بیماران مفید باشد.

سایر اختلالات شخصیت معین

این طبقه در DSM-5 برای بیمارانی نگه داشته شده است که بر هیچ‌یک از اختلالات شخصیتی که قبلاً ذکر شد، قابل انطباق نیستند. اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل(passive- aggressive) و اختلال شخصیت افسرده را امرزه از جمله نمونه‌های آن می‌دانند. اگر محدودیت طیف رفتارهای بیمار یا وجود صفت خاصی در او- مثل مقابله‌جویی (oppositionalism)، آزارگری (سادیسم)، یا آزارخواهی (مازوخیسم)- منظور باشد، باز در همین دسته می‌توان قرار داد. بیماری هم که خصایص بیش از یک اختلال شخصیت را دارد، اما ملاک‌های کامل هیچ اختلال شخصیتی را به‌طور کامل ندارد، باز می‌تواند در همین دسته گنجانده شود.

اختلال شخیت پرخاشگرِ منفعل

هرچند اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل دیگر تشخیصی رسمی محسوب نمی‌شود اما این نوع شخصیت ناشایع نیست. مشخصه فرد مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل (passive-aggressive) عبارت است از مانع‌تراشی و کارشکنی‌، تعلل و مسامحه، لج‌بازی، و ناکارآمدی به شکل پنهان. این رفتار تظاهر یک پرخاشگری زیربنایی است که به طریقی منفعلانه ابراز می‌شود.

همه‌گیرشناسی

هیچ‌گونه اطلاعی در مورد همه‌گیرشناسی این اختلال در دست نیست. جنسی‌، الگوی خانوادگی و میزان شیوع آن را نیز به‌قدر کافی بررسی نکرده‌اند.

خصایص بالینی

بیماران دچار اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل به‌نحو بارزی تعلل و مسامحه می‌کنند، لازمه‌های داشتن عملکردی با کفایت را برنمی‌تابد، به کوچکترین عذر و بهانه‌‌ای در کار خود تأخیر می‌کنند، در کار کسانی که خود به ‌آن‌ها وابسته‌اند، عیب‌جویی می‌کنند و نق می‌زنند، در عین حال هیچ‌وقت هم دلشان نمی‌خواهد از شر این‌گونه روابط مبتنی بر وابستگی خلاص شوند. این‌ها معمولاً جرأتمندی و قدرت ابراز وجود ندارند و نیازها و خواسته‌های خود را با صراحت بیان نمی‌کنند. سؤالات لازم را بکنند؛ لذا اگر مجبور به انجام کاری شوند یا اگر دفاع معمولی‌شان را که معطوف‌سازیِ خشم بر ضدّخویش است، از آن‌ها بگیرید، ممکن است مضطرب شوند.
بیمار مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل در روابط بین فردی سعی می‌کند خود را در موقعیت وابسته قرار دهد، اما دیگران این رفتار منفعلانه و خودآزارانه‌ی او را اغلب نوعی مجازات و فریب‌کاری بر ضد خودشان می‌بینند. بیمار انتظار دارد که دیگران جور او را بکشند و وظایف روزمره او را به‌عهده بگیرند. از بس شکایت می‌کند که با او درست و عادلانه برخورد نمی‌شود، دوستان و بالینگرانش ممکن است خود را به نفع او درگیر مسایلش سازند، بلکه نق‌زدن‌های او کم شود. روابط صمیمانه این‌گونه بیماران تقریباً هیچ‌وقت آرام یا شاد نیست. آن‌ها بیشتر به ناراحتی‌ها و دلخوری‌های خود توجه دارند، نه به چیزهایی که برایشان رضایت خاطر و خشنودی فراهم می‌کند لذا ممکن است هیچ‌گاه خودشان هم نفهمند که برای خوش بودن و لذت بردن چه کم دارند. این‌گونه افراد به خود اطمینان ندارند و به آینده نیز نوعاً بدبین‌اند.

تشخیص افتراقی

اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل را باید از دو اختلال شخصیت نمایشی (histrionic) و مرزی (borderline) افتراق داد؛ رفتار بیمار به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل کمتر از رفتار بیماران مبتلا به دو اختلال مذکور‌، متظاهرانه و پر زرق و برق، نمایش عاطفی‌ و توأم با پرخاشگری آشکار است.

سیر و پیش‌آگهی

«آیور اسمال» در مطالعه‌ای که صد بیمار بستری پرخاشگر منفعل را به‌طور متوسط به مدت یازده سال پیگیری کرده بود، دریافت که اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل در پنجاه‌وچهار نفر از آن‌ها تشخیص اولیه بود، هیجده نفر از آن‌ها سوءمصرف کننده‌ی الکل هم بودند و به سی نفرشان هم می‌شد از نظر بالینی برچسب افسرده را زد. از میان هفتاد و سه نفر از این‌‌ها که محل زندگی‌شان پیدا شد، پنجاه‌وهشت نفرشان (79٪) دچار مشکلات پایدار روان‌پزشکی و نه نفرشان (12٪) بی‌علامت دانسته شدند. اکثر این‌ها تحریک‌پذیر‌، مضطرب و افسرده بودند؛ شکایات جسمی فراوانی هم داشتند. تنها سی‌ودونفر از آن‌ها (24٪) بودند که شامل تمام‌وقتی به‌عنوان کارگر یا خدمت‌کار خانه داشتند. گرچه در میان آنان بی‌توجهی به مسئولیت‌ها و اقدام به خودکشی شایع بود، اما در تمام این مدت تنها یک بیمار دست به خودکشی زده بود. با این‌که بیست‌وهشت نفر از آن‌ها (38٪) مجدداً در بیمارستان بستری شده بودند، تنها سه نفرشان تشخیص اسکیزوفرنی دریافت کرده بودند.

درمان اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل

آن دسته از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل که از روان‌درمانی حمایتی برخوردار می‌شوند‌، نتیجه‌ی خوبی می‌گیرند. البته روان‌درمانی بیماران دچار اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل هم پیچیدگی‌های بسیاری دارد: تن دادن به توقعات آن‌ها اغلب به‌معنای تأیید و تشویق بیماری آن‌ هاست و از سوی دیگر تن ندادن به ‌آن‌ها و اجابت نکردن این توقعات نیز طرد خود بیمار تلقی می‌گردد. به این ترتیب جلسه‌ی درمانی به میدان جنگ بدل می‌شود: بیمار دلخوری‌هایی را که از درمانگر پیدا کرده‌، ابراز می‌کند، حال آن‌که دوست‌ داشته که به او وابسته گردد. بالینگر باید ژست‌های خودکشی بیمار مبتلا به اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل را تظاهر پنهانی از خشم تلقی کند، نه نشانه‌ی فقدان ابژه (object)، چنان‌که در اختلال افسردگی اساسی این‌گونه است. همین‌که رفتارهای پرخاشگرانه‌ی انفعالی از بیمار سر زد‌، درمانگر باید عواقب احتمالی آن‌ها را خاطرنشان سازد. این نوع مقابله (confrontation) احتمالاً در تغییر رفتار بیمار مفیدتر است تا تفسیری ولو صحیح.
داروهای ضدافسردگی را تنها زمانی باید به‌کار برد که دلیلی بالینی برای افسردگی وجود داشته باشد یا احتمال خودکشی در کار باشد. برخی از بیماران هم، بسته به خصایص بالینی خود، به بنزودیازپین‌ها و محرک‌های روانی جواب داده‌اند.

اختلال شخصیت افسرده

مشخصه افراد مبتلا به اختلال شخصیت افسرده وجود صفات مادام‌العمری در طیف افسردگی است. این‌ها افرادی بدبین، بی‌لذت، وظیفه‌شناس، مردد به خود و به‌نحوی مزمن ناشادند. اما شخصیت ملانکولیک را روان‌پزشکان اروپایی اوایل قرن بیستم نظیر ارست کرچمر هم ذکر کرده بودند.

همه‌گیرشناسی

از ‌آ‌ن‌جا که اختلال شخصیت افسرده طبقه جدیدی است، داده‌ی همه‌گیرشناسانه‌ای هنوز در دست نیست. اما با توجه به میزان شیوع اختلالات افسردگی در کل جمعیت به‌نظر می‌رسد که اختلال شخصیت افسرده هم شایع باشد، در مرد و زن به یک اندازه پیدا شود و در خانواده‌هایی روی می‌دهد که در آن‌ها اختلالات افسردگی یافت می‌شود.

سبب‌شناسی

علت اختلال شخصیت افسرده معلوم نیست، اما همان عواملی که در اختلال دیس‌تایمی (افسرده‌خویی‌) و اختلال افسردگی اساسی دخیل بود، ممکن است این‌جا هم دست‌اندرکار باشد. در نظریه‌های روان‌شناختی به عواملی چون فقدان‌های اوایل کودکی (early loss) روش‌های غلط‌ فرزندپروری (poor parenting)، وجود سوپرایگری مجازات‌گر، و احساس گناه مفرط پرداخته شده است. در نظریه‌های زیستی به محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- فوق‌کلیه- تیرویید‌، از جمله دو تا از دستگاه‌های آمینی یعنی دستگاه نورآدرنرژیک و دستگاه سروتونرژیک، توجه شده است. همان‌طور که مطالعات استلاچس بر روی مزاج نشان داده، استعداد وراثتی ممکن است نقش داشته باشد.

خصایص بالینی

بیماران دچار شخصیت افسرده لذت چندانی از زندگی نمی‌برند و معمولاً تمایل به تنهایی و انزوا دارند‌، عبوس و سلطه‌پذیر و بدبین‌‌اند و خود را سرزنش می‌کنند. این افراد مستعد آن هستند که حسرت بخورند و احساس بی‌کفایتی و نومیدی کنند. ‌آن‌ها اغلب افرادی موشکاف، کمال‌طلب، با وجدان‌گرایی افراطی بوده و با کار اشتغال ذهنی دارند؛ مسئولیت‌پذیری بالایی دارند و تحت شرایط جدید به‌راحتی دلسرد می‌شوند. آن‌ها از عدم تأیید می‌ترسند‌، در سکوت رنج می‌کشند و شاید به‌راحتی به گریه بیفتند هرچند نه معمولاً در حضور دیگران. تمایل به تردید بلاتصمیمی و احتیاط احساس ذاتی ناایمنی آن‌ها را فاش می‌کند.
اخیراً،‌ هاگوپ ‌آکیسکال هفت گروه از صفات افسردگی را ذکر کرده است:
1) آرام، درون‌گرا، منفعل، و غیرجرأتمند (nonassertive)
2) عبوس‌، بدبین (pessimistic)، جدی، و عاجز از شوخی و مطایبه
3) نقّاد خود، سرزنشگر خود‌، و موهِن خود
4) شکاک و بدبین، منتقد و عیب‌جوی دیگران، و دیرپسند؛
5) باوجدان، مسئول، و مضبوط‌النفس‌؛
6) غرقه در فکر و مستعد نگرانی
7) اشتغال با رویدادهای منفی، احساس بی‌کفایتی و ضعف‌های خود
بیماران دچار اختلال شخصیت افسرده از احساس مزمن ناشادی شکایت می‌کنند. معرّف‌اند که اعتمادبه‌نفس اندکی دارند و چیز چندانی در زندگی‌شان نمی‌بینند که برایشان فرح‌‌بخش، امیدآفرین، یا موجب خوش‌بینی باشد. همیشه کارشان، خودشان و روابط‌شان با دیگران را تحقیر می‌کنند و بی‌ارزش می‌شمارند؛ از خود عیب‌جویی می‌کنند و خود را سرزنش می‌کنند. حالت قیافه‌شناختی (physiognomy) آن‌ها نیز اغلب خلق آن‌ها را نشان می‌دهد: وضعیتی خمیده، چهره‌ای افسرده و صدایی خشن و دورگه دارند و دچار کندی روانی- حرکتی نیز هستند.

تشخیص افتراقی

اختلال دیس‌تایمی (افسرده‌خویی)، اختلالی خلقی است که نوسان‌های خلقیِ آن بیش از نوسان‌های خلقی بیماران دچار اختلال شخصیت افسرده است. اختلال دیس‌تایمی حمله‌ای است، هر زمانی می‌تواند روی دهد و معمولاً یک عامل استرس‌زای زمینه‌ساز دارد. شخصیت افسرده را می‌توان جزئی از پیوستار بیماری‌های عاطفی دانست که اختلال دیس‌تایمی و اختلال افسردگی اساسی، گونه‌های شدیدتر آن‌اند. بیماران دچار اختلال شخصیت دوری‌گزین نیز درون‌گرا و وابسته‌اند، منتها در مقایسه با بیماران دچار اختلال شخصیت افسرده، بیش از آن‌که افسرده باشند، مضطرب‌اند.

سیر و پیش‌آگهی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت افسرده در معرض خطر زیادی از نظر ابتلا به اختلال دیس‌تایمی و اختلال افسردگی اساسی قرار دارند. در مطالعه اخیر‌«دانلد کلاین» و «گریگوری میلز» معلوم شده که میزان اختلال خلقی در حال حاضر، اختلال خلقی به‌صورت مادام‌العمر،‌ افسردگی اساسی و دیس‌تایمی، در افراد مبتلا به شخصیت افسرده بسیار بیشتر از افراد فاقد این شخصیت است.

درمان اختلال شخصیت افسرده

روان‌درمانی، درمان انتخابی اختلال شخصیت افسرده است. این بیماران به روان‌درمانیِ بینش‌گرا جواب می‌دهند و چون حس واقعیت‌سنجی خوبی دارند، قدرت آن را دارند که درمورد مسائل روان‌پویشی بیماری خود بینش پیدا کنند و اثرات آن را بر روابط بین فردی خود دریابند. چنین درمانی احتمالاً باید طولانی باشد. شناخت‌درمانی (cognitive therapy) هم به بیمار کمک می‌کند تا تظاهراتِ شناختیِ پایین بودن اعتماد به نفس و بدبینی را دریابد. دیگر انواع مفید روان‌درمانی عبارت است از روان‌درمانی گروهی و درمان بین‌فردی. برخی افراد نیز به اقداماتی از نوع خودیاری جواب می‌دهند.
رویکردهای روان‌داروشناختی (psychopharmacological) عبارت است از مصرف داروهای ضدافسردگی به‌ویژه داروهای سروتونرژیک از قبیل سرترالین (Zoloft) به‌مقدار 50 میلی‌گرم در روز. بر خی از بیماران به مقادیر اندکی از محر‌ک‌های روانی نظیر 5 تا 15 میلی‌گرم ‌آمفتامین جواب می‌دهند. در همه داروهای روانی را باید با روان‌درمانی ترکیب کرد تا بیشترین نتیجه‌ی درمانی عاید شود.

اختلال شخصیت ‌آزارخواه- آزارگر (سادومازوخیستی)

برخی از انواع شخصیت وجود دارد که مشخصه‌شان آزارخواهی (مازوخیسم)، آزارگری (سادیسم)، با ترکیبی از هر دو است. اختلال شخصیت آزارخواه- ‌آزارگر را از ‌آن‌رو در این قسمت برمی‌شمریم که در روان‌پزشکی از نظر بالینی و تاریخی جالب بوده است. در DSM-5 چنین تشخیصی به‌عنوان یک طبقه تشخیصی رسمی ذکر نشده است‌، اما می‌توان این تشخیص را به‌صورت اختلال شخصیت نامعین‌، مطرح کرد.
آزارگری (سادیسم) عبارت است از تمایل به ایجاد درد در دیگران از طریق اعمال هر نوع بدرفتاری اعم از جنسی، جسمی یا روانی. این اختلال به‌نام مارکی دوساد نویسنده‌ی اواخر قرن هیجده نامیده شده است. او درباره‌ی افرادی می‌نوشت که با ایجاد درد در دیگران به لذت جنسی دست می‌یافتند. فروید معتقد بود آزارگرها (سادیست‌ها) با این عمل می‌خواهند از خود دربرابر اضطراب اختگی دفاع کنند؛ آن‌ها تنها زمانی به لذت جنسی دست می‌یابند که بتوانند همان بلایی را بر سر دیگران بیا ورند که می‌ترسیده‌اند بر سرخودشان بیاید.
آزارخواهی (مازوخیسم)، که به نام لئوپولد فون زاخر- مازوخ رمان‌نویس آلمانی قرن نوزده نامیده شده است‌، عبارت است از رسیدن به لذت جنسی از طریق ایجاد درد در خود. خودآزار اخلاقی در مجموع کسی است که به‌دنبال موقعیت‌های تحقیر‌آمیز و خفت‌بار می‌رود، نه به‌دنبال درد جسمی فروید معتقد بود که توانایی فرد ‌آزارخواه برای رسیدن به ارگاسم را احساس اضطراب و احساس گناهی که درمورد رابطه جنسی دارد، مختل کرده است و او این احساسات را با عذاب دادن و مجازات خود تخفیف می‌دهد.
مشاهدات بالینی حاکی از آن است که معمولاً در یک فرد واحد عناصری از هر دو دسته رفتار خودآزارانه و ‌آزارگرانه وجود دارد. درمان برخی از بیماران با روان‌درمانی بینش‌گرا، ازجمله روان‌کاوی، مؤثر بوده است. بیمار در نتیجه‌ی درمان درمی‌یابد نیازی که برای مجازات خود داشته، ناشی از احساس گناه مفرط در ناخودآگاهش بوده است‌؛ همچنین تدریجاً تکانه‌های پرخاشگرانه‌ی واپس‌زده‌ی خود را که ریشه در اوایل کودکی‌اش دارد، شناسایی می‌کند.

اختلال شخصیت ‌آزارگر (سادیستی)

اختلال شخصیت آزارگر در DSM-5 منظور نشده است، اما این اسم هنوز هم گاه و بی‌گاه در برخی متون و مقالات به چشم می‌خورد و لذا توصیفش ممکن است مفید باشد. در افراد مبتلا به اختلال شخصیت آزارگر، رفتار ستم‌گرانه، تحقیرآ‌میز و پرخاشگرانه با دیگران به‌صورت الگویی نافذ و فراگیر وجود دارد که از اوایل جوانی شروع می‌شد. ستم یا خشونت جسمی معمولاً برای ایجاد درد در دیگران به‌کار برده می‌شود، نه برای رسیدن به مقصود دیگر (مثل کتک زدن کسی برای آن‌که وادار به دزدی شود). افراد مبتلا به این اختلال دوست دارند افراد را جلوی چشم دیگران مورد تحقیر یا توهین قرار دهند و معمولاً با افراد به‌ویژه بچه‌ها چنان تند برخورد می‌کنند و آ‌ن‌ها را چنان به‌شدت تأدیب می‌کنند که غیرمعمول است. در کل، بیماران مبتلا به اختلال شخصیت آ‌زارگر مجذوب و مسحور خشونت، اسلحه، صدمه رساندن یا شکنجه‌اند. کسانی که در این دسته قرار می‌گیرند‌، لازم نیست انگیزه‌شان برای انجام این‌گونه رفتارها صرفاً میل به کسب برانگیختگی جنسی باشد؛ که در این صورت تشخیص پارافیلیا از نوع ‌آزارگری جنسی (sexual sadism) مطرح می‌شود.

تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی

تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی بروز فایل توجهی دارد. در فهرست ICD-10 تشخیصی تحت عنوان اختلالات شخصیت و اختلالات رفتاری ناشی از بیماری،‌ صدمه و اختلال کارکردی مغز وجود دارد که شامل اختلالات شخصیت عضوی، سندروم پس‌انسفالیتی (postencephalitic) و سندروم پس ضربه‌ای می‌شود. مشخصه‌ی تغییر شخصیتِ ناشی از بیماری طبی عمومی تغییری بارز در سبک و صفات شخصیتی فرد در مقایسه با سطح پیشین کارکرد اوست. در این حالت می‌باید شواهدی از وجود یک عامل عضوی علّی مقدم بر شروع تغییر مزبور در شخصیت وجود داشته باشد.

سبب‌شناسی

صدمه‌ی ساختمانی مغز معمولاً علت این تغییر شخصیت است‌ و شاید شایع‌ترین علت،‌ آسیب‌دیدگی سر (head trauma) باشد. سرطان‌های مغز و حوادث عروقیِ مغز (CVA) به‌ویژه در لوب گیج‌گاهی و پیشانی نیز علل شایعی هستند.

تشخیص و خصایص بالینی

آن‌چه مشهود است، این است که شخصیت فرد نسبت به الگوهای رفتاری سابقش فرق کرده یا صفات شخصیتی سابقش تشدید پیدا کرده است. مختل شدن تسلط بر ابراز هیجان‌ها و تکانه‌ها خصیصه‌ی اصلی (cardinal) این وضعیت است. هیجان‌های فرد مشخصاً متزلزل و سطحی است و هیجان‌هایی مثل سرخوشی یا بی‌احساسی احتمالاً برجسته‌تر است. این سرخوشی ممکن است شبیه هیپومانیا باشد، اما فاقد انبساط خاطر (elation) واقعی است و بیمار خود نیز معترف است که واقعاً احساس شادی نمی‌کند. هاله‌ای از بلاهت و سطحی بودن حول این تهییج بیمار و بذله‌گویی‌های دم‌به‌دم او وجود دارد، خاصه وقتی که لوب‌های پیشانی گرفتار باشد. در آن‌چه اصطلاحاً سندروم لوب پیشانی نامیده می‌شود که یکی دیگر از بیماری‌های مرتبط با صدمات لوب‌های پیشانی است، بی‌تفاوتی و بی‌احساسی به‌شکل برجسته‌ای وجود دارد و مشخصه‌ی این سندروم فقدان نگرانی از بابت وقایعی است که در محیط کاملاً نزدیک به او روی می‌دهد. فوران‌های تندخویی(temper outbursts) بدون هیچ عامل برانگیزنده‌‌ای با کوچک‌ترین عامل برانگیزنده، به‌ویژه پس از مصرف الکل، ممکن است روی دهد و به رفتار خشونت‌بار بیانجامد. بذله‌گویی‌های نابه‌جا، رفتار بی‌ظرافت،‌ اعمال جنسی نابه‌جا و داشت سلوکی ضداجتماعی که منجر به درگیری با قانون می‌شود- از قبیل حمله کردن به دیگران‌، خلاف‌کاری‌های جنسی و کش رفتن از مغازه‌ها- همگی تظاهراتی از نحوه ابراز تکانه‌ها در اوست. مآل‌اندیشی و انتظار عواقب اجتماعی یا حقوقیِ عمل خود را داشتن، دو قابلیتی است که نوعاً در این بیمار کاهش یافته است. مشخصه‌های افراد مبتلا به تشنج لوب‌ گیج‌گاهی (TLE) عبارت است از فقدان شوخ‌طبعی (humorlessness)، پرنویسی (هیپگرافی)، پیش‌مذهبی‌گری (hyperreligiousity) و پرخاشگری بارز در حین تشنج‌ها.
بیماران مبتلا به تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی، وضعیت هوشیاری (sensorium) روشنی دارند. البته کارکردهای شناختی آن‌ها اغلب مختصری مختل شده است، اما نه ‌آن‌قدر که تباهی هوش به‌حساب آید. بیمار ممکن است است بی‌توجه باشد که آن را می‌شود به حساب اختلالات حافظه‌ی اخیر او گذاشت. در عین حال‌، آن‌چه را به قول خودش فراموش کرده است، با مختصر تلنگری می‌تواند به یاد ‌آورد. این تشخیص را در بیمارانی باید درنظر داشت که در رفتار و شخصیت‌شان تغییرات بارزی شامل نوسان روحی و مختل شدن کنترل تکانه پیدا شده است‌، هیچ سابقه‌ای از اختلالات روانی نداشته‌‌اند و این تغییر شخصیت به‌ناگاه یا در عرض مدت نسبتاً کوتاهی پیدا شده است.

استروییدهای ‌آنابولیک

تعداد محصل‌های ورزش‌‌کار و بدن‌ساز دبیرستانی و دانشگاهی که استروییدهای آنابولیک را به‌کار می‌برند تا هرچه زودتر با میان‌بر زدن به حداکثر رشد بدنی خود برسند‌‌، در حال افزایش است. استروییدهای آنالویک عبارتند از اکسی‌متولون (anadrol)، سوماتروپین (humatrope)، استانوزولول (winstrol)، و تستوسترون.
روشن نیست که تغییر شخصیت ناشی از سوءمصرف استرویید بهتر است تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی تشخیص داده شود یا در اختیار شما اختلالات مربوط به مصرف مواد قرار گیرد. ولی از آن‌جا که استروییدهای آ‌نابولیک می‌توانند تغییرات پایداری در شخصیت و رفتار ایجاد کنند، در این قسمت مورد بحث قرار داده‌ایم. سوءمصرف استروییدهای سازا در گفتار 13-12 بحث شده است.

تشخیص افتراقی

در دمانس‌، کل قابلیت‌های هوشی و رفتاری دچار تباهی (deterioration) می‌شود و تغییر شخصیت فقط یکی از آن‌هاست. تغییر شخصیت ممکن است خود مقدمه‌ی اختلالی شناختی باشد که نهایتاً مشکل دمانس را به خود خواهد گرفت. در این صورت همین‌که دیدیم تباهی بیمار شروع به دست‌اندازی چشم‌گیری در حافظه و شناخت وی کرده است، تشخیص را از تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی به دمانس بالا عوض کنیم. برای افتراق این سندروم خاص از سایر اختلالاتی که در آن‌ها تغییر شخصیت ممکن است روی دهد- اختلالاتی مثل اسکیزوفرنی،‌ اختلال هذیانی، اختلالات خلقی و اختلالات کنترل تکانه- پزشک باید به مهم‌ترین عامل توجه کند: وجود علت عضوی معینی برای تغییر شخصیت.

سیر و پیش‌آگهی

سیر و نیز پیش‌آ‌گهی شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی به‌علت آن بستگی دارد. اگر این اختلال ناشی از وارد شدن صدمه‌ای ساختمانی به مغز باشد، احتمالاً مداوم خواهد بود. گاه این اختلال ممکن است به‌دنبال مدتی اغماء و دلیریوم براثر آسیب‌دیدگی سر یا سوانح عروقی آن پیدا شده باشد که باز ممکن است دایمی باشد. درمواردی مثل توده مغزی‌، اسکروز مولتیپل (MS)، و بیماری هانتینگتون‌، تغییر شخصیت ممکن است است نهایتاً‌ شکل دمانس به خود بگیرد. تغییرات شخصیت ناشی از دائم‌الخمر بودن‌، بیماری‌ طبیب یا درمان دارویی (مثل لوودوپا [larodopa] برای پارکینسونیم) با درمان علت زیربنایی ممکن است برطرف شود. برخی بیماران برای برآوردن نیازهای اساسی خود‌، اجتناب از درگیری‌های مکرر با قانون و برای حمایت از خود و خانواده‌شان دربرابر دشمنی دیگران و دربرابر تهی‌دستی و مسکنتِ ناشی از اعمال تکانشی و نسنجیده‌ی خود، احتیاج به مراقبت‌های آسایشگاهی یا دست‌کم کنترل دقیق دارند.

درمان تغییر شخصیت ناشی از بیماری طبی عمومی

تدبیر این‌گونه شخصیت عبارت است از درمان بیماری عضوی زیربنایی آن‌ها در صورتی که علاج‌پذیر باشد. در برخی از بیماران درمان‌ دارویی برای برخی علایم خاص نیز ممکن است ضرورت یابد؛ مثل ایمی‌پرامین یا فلوکستین برای افسردگی.
بیمارانی که وضعیت شناختی‌شان به‌شدت مختل شده است یا کنترل بسیار اندکی بر رفتار خود دارند، برای آن‌که در حین کار مشکلی نداشته باشند یا درمیان جمع شرمنده نشوند، ممکن است به مشاوره احتیاج داشته باشند. خانواده‌ی بیماران، بدون استثناء به حمایت روحی و نیز به توصیه‌هایی واضح و غیرانتزاعی نیاز دارند تا بدانند که چه کنند تا سلوک نامطلوب بیمار به حداقل خود برسد. بیمار باید از مصرف الکل اجتناب کند. اگر این احتمال وجود دارد که بیمار ‌آشکارا تهاجمی عمل کند‌، از درگیری‌های اجتماعی‌اش باید کاست.

مدل روانی- زیستی درمان

مدل روانی- زیستی درمانی مرکب از روان‌درمانی و دارودرمانی است و اساس آن را ویژگی‌های تثبیت شده ساختاری و بالینی و مشخصات مفروض عصبی- شیمیایی مربوط به مزاج و منش تشکیل می‌دهند. دارودرمانی و روان‌درمانی را می‌توان به شکلی سازمان‌یافته با ساختار شخصیت و مرحله رشد منش هر فرد به‌صورت جداگانه انطباق داد و هماهنگ کرد و واضح است که این روش برتری منحصر به فردی نسبت به سایر رویکردهای موجود دارد.
درمان دارویی اختلالات شخصیت جدیدترین پیشرفتی است که در این زمینه حاصل شده است. در این روش ابتدا علایم هدف شناسایی می‌شوند، و سپس داروهای خاصی که اثرات شناخته‌شده‌ای بر صفات شخصیتی مختلف (مثل اجتناب از ‌آسیب) دارند درمورد استفاده قرار می‌گیرند.
«پیتر کرامر» در کتابش «گوش سپردن به ‌آوای پروزاک» ذکر می‌کند که اگر با تجاوز فلوکستین سطح سروتونین را بالا ببریم، تغییرات شخصیتی بارزی نظیر کم شدن حساسیت به طرد، افزایش جرأت‌مندی، بهبود اعتماد به نفس و بهبود قدرت تحمل استرس می‌تواند پیدا شود. تغییرات مذکور در صفات شخصیتی در بیماران مبتلا به طیف گسترده‌ای از اختلالات روان‌پزشکی و نیز در افرادی که نمی‌توان تشخیص خاصی بر اختلال روانی آن‌ها گذاشت رخ می‌دهند. به‌کار بردن دارو برای درمان صفاتی خاص در فردی که از سایر جهات طبیعی است (یعنی واجد ملاک‌های یک اختلال شخصیت تمام‌عیار نیست) مورد اختلاف‌نظر است. منتقدین نام این روش را «روان‌شناسی‌ آرایشی» گذاشته‌اند.

مزاج

مزاج به سوگیری‌های بدنی در تنظیم پاسخ‌های رفتاری شرطی و محرک‌های جسمانی فیزیکی تجویزی اطلاق می‌شود. شرطی‌سازی رفتاری (یادگیری راهکاری) مستلزم حسیات پیش‌معنایی است که سبب برانگیختن هیجانات پایه نظیر ترس یا خشم می‌شوند، مستقل از بازشناسایی هوشیار مشاهده‌ی توصیفی تعمق یا استدلال. کار پیش‌گامانه‌ی A توماس و S چس‌ مزاج را به‌عنوان یک مؤلفه‌ی سبکی از رفتار (چگونه) مفهوم‌پردازی کرد که با انگیزش (چرا) و محتوا (چیستی) رفتار تفاوت دارد. مفاهیم نوین مزاج اما بر جنبه‌های هیجانی انگیزشی و انطباقی ‌آن تأکی دارند. به‌طور اختصاصی 4 صفت مزاجی عمده شناسایی شده است و مورد پژوهش‌های گسترده‌ی عصبی زیستی، روانی اجتماعی و بالینی قرار گرفته است؛ اجتناب از ‌آسیب، نوع‌جویی، وابستگی به پاداش و پشت‌کار. باید به‌خاطر داشت که این مدل 4 عاملی مزاج به‌صورت گذشته‌نگر می‌‌تواند به‌عنوان تصویر مدرنی از 4 مزاج باستانی قلمداد شود. افراد در زمینه‌ی ملنکولیک بوده‌اند (اجتناب از ‌آسیب)، صفراوی بودن (نوجویی)‌، دموی بودن (وابستگی به پاداش) و بلغمی بودن (پشت‌کار) تفاوت دارند. با این حال این 4 مزاج را امروز ابعاد مستقل ژنتیکی می‌دانند که در همه‌ی ترکیب‌های ممکن است درون یک فرد ممکن است روی دهند نه این‌‌که طبقات نافیه‌ی یکدیگر باشند.

صفات منشی زیستی

چهارصفت منشی زیستی توصیف شده است که هریک از آن‌ها زیرمایه‌های عصبی شیمیایی و عصبی فیزیولوژیک از ‌آ‌ن‌ها زیرمایه‌های عصبی شیمیایی و عصبی فیزیولوژیک خود را دارد. این 4 صفت یک منبع کوووارانس مشترک دارند صرف‌نظر از محیط و تجربیات گذشته قدرتمند و بدون تغییرند. توجه کنید که هریک از قطب‌های این ابعاد مزایا و معایای انطباقی خاص خود را دارند؛ بنابراین به نمره‌ی بالا و به نمره‌ی پایین فی‌نفسه به معنای انطباق بهتر نیست. هریک از 4 بُعد مزاجی فوق عوامل ژنتیکی منحصربه‌فرد خود را براساس مطالعات دوقلوها و خانوادگی و نیز مطالعات همراهی ژنتیکی با نشانگرهای اختصاصی DNA دارد. برخی محققین معتقدند برای برخی صفات نظیر ژن نوجویی (تنوع‌طلبی) ژن‌های اختصاصی وجود دارند.

اجتناب از آسیب

اجتناب از ‌آسیب عبارت است از یک گرایش و سوگیری ارثی در مهار رفتار در پاسخ به علایم و هشدارهای مربوط به مجازات و عدم پاداش. تظاهرات اجتناب زیاد از آسیب عبارت است از ترس از عدم قطعیت، مهار اجتماعی‌، کم‌رویی و خجالت درمقابل غریبه‌ها، خسته شدن سریع، و نگرانی بدبینانه در پیش‌بینی مشکلات، حتی در وضعیت‌هایی که سایر افراد را نگران نمی‌کند. افرادی که سطح اجتناب از آسیب در آن‌ها پایین است، بی‌خیال، شجاع، پرانرژی، معاشرتی، و خوش‌بین هستند، و این صفات راحتی در شرایطی که اکثر افراد را نگران می‌کند، دارند.
روان‌شناسان زیستیِ اجتناب از آسیب بسیار پیچیده است. بنزودیازپین‌ها از طریق مهار گاباارژیک نورن‌های سروتونرژیکی که از هسته‌های رافه پشتی منشأ می‌گیرند، سبب مهارزدایی اجتناب می‌شوند.
برش‌نگرای با گسیل پوزیترون (PET) با استفاده از 18F- دزوکسی گلوکز (FDG) در انستیتی ملی بهداشت روانی (NIMH) بر روی 321 داوطلب بزرگسال سالم در حین انجام یک تکلیف ساده، ممتد، و عملی، نشان داد که اجتناب از آسیب، با افزایش فعالیت در مدار پارالیمبیک قدامی، به‌ویژه آمیگدال و اینسولای راست، قشر اوریتوفرونتال راست، و قشر جلوپیشانی میانی چپ، ارتباط دارد.
بالا بودن غلظت گابا در پلاسما نیز با پایین بودن میزان اجتنناب از آسیب مرتبط است. به‌علاوه، غلظت گابای پلاسما با سایر ملاک‌های استعداد و ‌آمادگی برای ایجاد اضطراب ارتباط دارد و با غلظت گابا در مغز نیز همبستگی زیادی نشان می‌دهد و درنهایت، یکی از ژن‌های موجود بر روی کروموزوم 12q17 که بروز یک ناقل سروتونین را تنظیم می‌کند، مسئول 4 تا 9 درصد تنوع کلی در ویژگی اجتناب از آسیب است. این یافته‌ها نقش هر دو نوع استطاله‌های گاباارژیک و سروتونرژیک خارج شده از رافه‌های پشتی را در تفاوت‌های ساختاری و زمینه‌ای فردی از نظر مهار رفتاری که به‌صورت اجتناب از آسیب تعریف می‌شود، تأیید می‌کند. افرادی که داروهای سروتونینی دریافت می‌کنند میزان کمتری از رفتار از ‌آسیب را نشان می‌دهند.

نوجوانی (تنوع‌طلبی)

تنوع‌طلبی بازتاب نوعی سوگیری ارثی در شروع یا فعال‌سازی روی‌آوری فرد در پاسخ به چیزهای تازه و بدیع، رویکرد به علایم حاکی از پاداش‌ و اجتناب فعال از سیگنال‌های شرطی شده‌ی مجازات و گریز از تنبیه غیرشرطی است (فرض بر این است که تمامی این فعالیت‌ها بخشی از یک سیستم ارثی یادگیری هستند). تنوع‌طلبی به‌صورت فعالیت کاوشی در واکنش به‌تازگی، تکانشگری، افراط در روی‌آوری به نشانه‌های پاداش و اجتناب فعال از ناکامی تظاهر می‌کند. افرادی که تنو‌ع طلبی زیادی دارند، آتشی‌مزاج، کنجکاو، بی‌حوصله‌، تکانشی، ولخرج، و نامنظم هستند. افرادی که تنوع‌طلبی آن‌ها کم است سردمزاج، غیرکنجکاو، خویشتن‌دار، فکور، مقتصد‌، تودار، قادر به تحمل یکنواختی و منظم هستند.
استطاله‌های دوپامینرژیک نقش بسیار مهمی در تنوع‌طلبی دارند. تنوع‌طلبی مستلزم افزایش بازجذب دوپامین در پایانه‌های پیش‌سیناپسی است و بنابراین به تحریک مکرر جهت حفظ سطح مطلوب تحریکات دوپامینرژیک پس سیناپسی احتیاج دارد. تنوع‌طلبی به انجام رفتارهای لذت‌طلبانه مختلفی منجر می‌شود، نظیر سیگار کشیدن که می‌تواند مشاهده مکرر پایین بودن سطح پلاکتی فعالیت MAO نوع B را توجیه کند‌، چون سیگار کشیدن فعالیت را در پلاکت‌ها و در مغز مهار می‌کند.
مطالعات انجام شده بر روی ژن‌های دخیل در روند انتقال عصبی دوپامینی، نظیر ژن ناقل دوپامین (DAT1) و ژن گیرنده دوپامینی نوع 4 (DRD4) شواهدی به‌دست داده‌اند که از ارتباط ‌آن‌ها با تنوع‌طلبی حکایت می‌کند.

وابستگی به پاداش

وابستگی به پاداش به‌معنای حفظ و ادامه رفتار در پاسخ به علایم پاداش اجتماعی است. افرادی که وابستگی زیادی به پاداش دارند، خوش‌قلب‌، حساس، وابسته به جمع و معاشرتی هستند. افرادی که وابستگی آن‌ها به پاداش کم است، واقع‌بین، سرد، اهل عمل، نسبت به اجتماع غیرحساس‌ و دودل هستند و نسبت به تنهایی بی‌تفاوتند.
تصور می‌شود که استطاله‌های نورآدرنرژیک خارج شده از لکوس سرولئوس و استطاله‌های سروتونرژیک رافه میانی بر این قبیل شرایط مربوط به پاداش تأثیر داشته باشند. بالا بودن میزان وابستگی به پاداش با افزایش فعالیت تالاموس مرتبط است. غلظت 3- متوکسی -4- هیدروکسی‌فنیل گلیکول (MHPG) در افرادی که وابستگی زیادی به پاداش دارند، کم است.

پشت‌کار

پشت‌کار (persistence) عبارت است از حفظ و ادامه رفتار با وجود ناکامی، خستگی، و تقویت متناوب. افرادی که پشت‌کار زیادی دارند سخت‌کوش، شکیبا، و جاه‌طلب و بلندپروازی هستند که دوست دارند حداکثر تلاششان را برای رسیدن به پاداش موردنظر انجام دهند و ناکامی و خستگی را به‌صورت چالش‌هایی شخصی می‌نگرند. افرادی که پشت‌کار کمی دارند‌، تنبل، غیرفعال‌، بی‌ثبات‌ و نامتعادل هستند. وقتی با ناکامی مواجه می‌شوند به آسانی شکست را قبول می‌کنند، به‌ندرت برای رسیدن به موفقیت‌های بیشتر تلاش می‌کنند و حتی در صورت دریافت پاداش‌های متناوب نیز پایداری و پشت‌کاری اندکی نشان می‌دهند.
مطالعات اخیر در جوندگان، نشان‌دهنده ارتباط میان یکپارچگی و سلامت اثر از میان‌برنده تقویت نسبی اتصالات هیپوکامپی و متابولیسم گلوماتات است. مواد محرک روان می‌توانند سبب تقویت پشت‌کار شوند.

زیست‌شناسی روانی مزاج

صفات مزاجی اجتناب از آسیب‌، تنوع‌طلبی‌، وابستگی به پاداش و پشت‌کار به‌عنوان تفاوت‌های ارثی تعریف می‌شوند که زیربنای پاسخ‌های خودکار نسبت به خطر، تنوع، تأیید اجتماعی و پاداش متناوب به‌‌ترتیب هستند. صفات مولفه‌ ای (وجوه) هریک از این چهار بُعد مزاجی و ویژگی‌های یادگیری متمایزی دارند و با یکی دیگر از مؤلفه‌های مزاج همبستگی قدرتمندی دارند. در این مدل 4 سیستم مغزی قابل تفکیک برای بازداری رفتاری (اجتناب از ‌آسیب)، فعال‌سازی رفتاری (تنوع‌طلبی)، دلبستگی اجتماعی (وابستگی به پاداش) و تقویت نسبی (پشت‌کار) وجود دارد.
تفاوت‌های فردی در مزاج‌های پایه پردازیش اطلاعات حسی تأثیر گذاشته و ویژگی‌های یادگیری اولیه را به‌خصوص شرطی‌سازی تداعی پاسخ‌های رفتاری ناخودآگاه را شکل می‌دهند. مزاج در قالب سوگیری‌های ارثی در زمینه‌ی یادیگری و هیجان‌مندی تعریف می‌شود که زیربنای فراگیری صفات رفتاری خودکار دارای پایه‌ی هیجانی و عادات قابل مشاهده در اوایل زندگی تعریف می‌شود و در طول زندگی فرد نسبتاً پایدار است.
هریک از 4 بُعد عمده‌ی فوق صفاتی هستند که توزیع نرمال دارند،‌ به‌میزان متوسطی توارث‌پذیرند، در اوایل کودکی قابل مشاهده‌اند، در طول زمان نسبتاً ثابت می‌مانند، و به میزان متوسطی پیش‌بینی کننده‌ی رفتار بزرگسالی و نوجوانی هستند. این 4 بُعد از لحاظ ژنتیکی همگون بوده و در مطالعات دوقلوهای مستقل بزرگ در ایالات متحده، استرالیا و ژاپن مشخص شده است که از لحاظ ژنتیکی همگون بوده و مستقل از یکدیگر به ارث می‌رسند. تفاوت‌های مزاجی که در ابتدا چندان با ثبات نیستند معمولاً در طول سال دوم و سوم زندگی تثبیت می‌شوند. در همین راستا درجه‌بندی این 4 صفت مزاجی در سنین 10 تا 11 سالگی به‌میزان متوسطی پیش‌بینی‌کننده‌ی صفات شخصیتی در سنین 15، 18 و 27 سالگی در یک نمونه‌ی بزرگ کودکان سوئدی بود.
مطالعات متعدد نشان داده‌اند که این 4 بُعد در فرهنگ‌های متفاوت، گروه‌های قومی و نظام‌های سیاسی در تمام قاره‌ها جنبه‌ی همگانی دارند. به‌طور خلاصه این جنبه‌های شخصیت به این دلیل مزاج نامیده می‌شوند که ارثی بوده، در اوایل زندگی بروز می‌کنند، از لحاظ رشدی ثابت هستند ودر فرهنگ‌های متفاوت هم‌سانی دارند. صفات مزاجی شبیه هوش متبلور هستند از این لحاظ که با افزایش سن یا در گروهان‌های مختلف تغییرات سریعی نشان نمی‌دهند،‌ در حالی‌که این تغییرات را در صفات منشی یا هوش سیلانی می‌توان دید.